כיסוי אובדן כושר עבודה: קווים מנחים לשינויים משמעותיים

במאי 2017 צפויים שינויים נרחבים לטובת המבוטחים והקלות לסוכן הפנסיוני המקצועי בהתאמת הכיסוי ללקוח ובטיפול בתביעות. כתבה ראשונה בסדרה
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

אמר זה מתבסס על חוזר קווים מנחים מ לביטוח אובדן כושר עבודה (אכ"ע) שיכנס לתוקף ב־1 במאי 2017, ומפרט את הוראות הפיקוח כפי שצוינו על ידי יובל ארנון, יו"ר הוועדה לביטוח פנסיוני, בגיליון 604 של ביטוח ופיננסים. הנושא יוצג בשלושה מאמרים שיתפרסמו בגיליונות הבאים. כל כיסוי אכ"ע שיימכר ללקוחות החל מה־1 במאי כרכיב (ריידר) בפוליסה פנסיונית/פרטית/תכנית עצמאית חייב לעמוד בהוראות הפיקוח שנקבעו בחוזר הסופי שיצא ב29.09.2016.

ביטוח אכ"ע הוא הכיסוי הרחב והחשוב ביותר לאדם העובד והוא מגן עליו ועל משפחתו מבחינה כלכלית, בימי מחלה ובמצבי אכ"ע בעיסוקיו הפעילים. הכיסוי מורכב מקטגוריות רבות ומאפשר עד 12 נספחים הדורשים בחירה "כירורגית" ומודולרית, מתוך הבנה עמוקה של עיסוקיו המקצועיים ואורח חייו של המבוטח. האחריות המקצועית שלנו, סוכני הביטוח הפנסיוני, כבדה מאוד ויש להקדיש תשומת לב מרבית להתאמה האישית של המוצר ללקוח.

לא מן הנמנע שהלשכה תעביר הדרכות לסוכנים על "המוצר החדש", היות וכל כיסוי לאובדן כושר עבודה שיימכר כפוליסה או כריידר בפוליסה מה־1 במאי יהיה כפוף לחוזר הקווים המנחים החדש. בנוסף, החל מתאריך זה ניתן יהיה להמיר "מוצר ישן" בחדש עם חיתום, שינוי בפרמיה והנמקה נאותה במסמך החלפה.

להלן ההוראות שיתקיימו "במוצר החדש":

תקופת הביטוח

ביטוח אכ"ע לא קבוצתי יבטח את המבוטח, על פי ברירת המחדל, מתחילתו ועד גיל פרישה חובה לפחות. אם גיל הפרישה יוארך במהלך תקופת הביטוח, על המבטח להאריך את גיל סיום הביטוח בהתאמה ללא חיתום, והוא זכאי להעלות את הפרמיה. בהתאם לכך, המבוטח יוכל לסרב תוך 60 יום ואף לבטל את ההארכה לאחר מכן.

אם במועד החלטת ההארכה המבוטח מצוי באובדן כושר עבודה, גיל הסיום יוארך אך למבטח אסור להעלות את הפרמיה עד החלמתו ושובו לעבודה.

תשלום הפיצוי

בהתרחש אירוע אכ"ע יש לשלם תגמולי ביטוח במישרין למבוטח מיד לאחר תקופת ההמתנה, מדי חודש עד תום אי הכושר. למבטח אסור לשלם סכומים חד פעמיים או תשלומים לתקופה קצובה אחרת, למעט תשלום לשיקום מקצועי או על חודשי זכאות קודמים.

גובה תגמולי הביטוח

סכום הפיצוי החודשי הראשון שישולם למבוטח לא יעלה על 75% מ"ממוצע השכר המבוטח בפוליסה". ממוצע זה לשכירים הוא ממוצע השכר המבוטח בפוליסה ב־12 החודשים או 3 החודשים שקדמו למועד קרות הביטוח, לפי הגבוה מביניהם.

הגדלת תגמולי הביטוח

המבטח מנוע מלדרוש חיתום על גידול של עד 15% בממוצע השכר בשנה. במקרה גידול של מעל 15% מהשכר, הוא רשאי לעשות חיתום רק של החלק העולה על 15%.

הכנסה אחרת

אם קיים כיסוי אכ"ע המזכה בפיצוי בפוליסה והמבוטח עובד גם בעבודה אחרת שאינה "עיסוק סביר אחר", ההכנסה מעבודתו האחרת תיקרא "הכנסה אחרת“. אם המבוטח נקלע לאובדן כושר עבודה בעיסוקו הרשום בפוליסה, חברת הביטוח תהיה חייבת לשלם לו פיצוי חודשי, אך תהיה רשאית לקזז לו סכום כסף מהכנסתו האחרת בכפוף להגבלות הבאות:

1. לא תובא בחשבון ולא תקוזז הכנסה פסיבית של המבוטח.

2. לא תובא בחשבון ולא תקוזז הכנסה מעבודה שנעשתה טרם קרות מקרה הביטוח ושולמה באיחור.

3. יש לסכם את ממוצע הכנסותיו של המבוטח מכל המקורות גם יחד ולהכפיל ב־120%. בשנה הראשונה לאי כושר רשאית חברת הביטוח לקזז סכומים שהם מעל תוצאת 120%. בשנה השנייה והשלישית לאי כושר, היא רשאית לקזז סכומים שמעל 100% מממוצע ההכנסות מכל המקורות, ומהשנה הרביעית רשאית חברת הביטוח לקזז סכומים מעל 75% מהממוצע הנ"ל.

4. דמי הלידה שמשולמים לעובדת ייחשבו כ"הכנסה אחרת".

קיזוז

זהו סעיף המטפל בכפל ביטוח, כאשר המבוטח ביטח עצמו כנגד אכ"ע אצל מספר מבטחים. במקרה בו הביטוח והפיצוי המשולם למבוטח מהפוליסה ומשאר המבטחים עולה על 100% ממוצע שכרו מכל מקור הכנסה, המבטח יהיה רשאי להפחית את סכום הפיצוי החודשי עד ל־100% מממוצע השכר מכל מקורות הכנסתו. סעיף זה לא תקף במקרה של שני ביטוחי אכ"ע אצל אותו מבטח (פרט למקרה של קיום פוליסה קודמת קבוצתית שיש לגביה אישור המפקח לפי תקנה 11 לתקנות ביטוח אכ"ע קבוצתי הפוטר את המבטח מחובת ניהול רשימת מבוטחים). סעיף הקיזוז תקף גם לגבי כפל עם פיצוי מגורם ממשלתי. בכל מקרה ישולם למבוטח לפחות 30% מסכום הפיצוי אשר לו הוא זכאי על פי תנאי הפוליסה. לעומת זאת השחרור מהפקדות יהיה מלא בכל המקרים.

כיסוי בתקופת היעדר עבודה

מובטל רשאי לשמור על הכיסוי הביטוחי על כל מאפייניו והרחבותיו בהסדר "ריסק זמני". הפיצוי ישולם ביחס לשכרו בחודשים שקדמו לחודש שבו הפסיק המבוטח לעבוד. בטרם מקרה הביטוח תעמוד בפני המבוטח המובטל הזכות להפעיל נספח "ברות ביטוח". המבטח חייב להציע למבוטח נספח זה מיד כשנודע לו על תחילת תקופת אבטלה, ולהסביר לו בכתב את ההשלכות הנובעות מאי רכישת הנספח על היקף הכיסוי הביטוחי בפוליסה. הנספח מאפשר את הפחתת הפרמיה החודשית בתקופת המעבר (האבטלה) עם שמירה על הזכות להחזיר את סכום הביטוח (הפיצוי החודשי) לקדמותו בעתיד ללא חיתום, כשהמבוטח ישוב לעבוד.

החזר פרמיות למבוטח

אם לאחר מקרה הביטוח מסתבר כי זכאות המבוטח על פי תנאי הפוליסה היא בסכום נמוך מסכום הביטוח הנקוב, יחזיר המבטח למבוטח את עודף הפרמיות ששולמו עבור כיסוי אכ"ע עד 7 שנים אחורה. אם הכיסוי נרכש אגב חיסכון פנסיוני, יוחזר העודף בתוספת הצמדות מדד באמצעות הפקדתו לקופת התגמולים של המבוטח. בנוסף, אם בביקורת שגרתית יתברר ששולמו פרמיות עודפות ועדיין לא קרה מקרה ביטוח, ניתן יהיה לתקן את סכום הפיצוי החודשי אך המבוטח לא יהיה זכאי להחזר הפרשי פרמיות קודמות.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email