ככה זו לא תשובה: על חברות הביטוח לנמק את החלטותיהן במכתבי הדחייה

בית הדין האזורי לעבודה ביקש למחוק סעיפים מכתב ההגנה של חברת ביטוח, מכיוון שאלה לא הוזכרו במכתב הדחייה. ערעור שהוגש לבית הדין הארצי חושף את הצדדים השונים של הסוגיה
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

לפני מספר שנים רב, כאשר לקוח היה מגיש תביעה לחברת הביטוח, הוא היה זוכה, לעיתים, לקבל תשובה לפיה התביעה נדחתה, הא ותו לא, בלי נימוקים ובלי הסברים. עם השנים, בעקבות התערבות רשות שוק ההון, נכנסו הנחיות, ולאחר מכן חוזרים, הקובעים כי על חברת הביטוח לנמק את כל נימוקי הדחייה בהזדמנות הראשונה (בכפוף לחריגים).

אגב, למי שמעוניין להעמיק חקר, ניתן לראות הוראות אלו אשר שולבו בחוזר אשר פרסם הממונה ביחס לניהול ויישוב תביעות ביטוח. בנוסף אבקש להזכיר כי לאור הכרעות אלו, בתביעות ביטוח נוצר הליך חדש בבתי משפט בו חברת ביטוח שהגישה נימוקים שלא צוינו במכתב הדחייה במסגרת כתב ההגנה נדרשה להתמודד עם בקשה למחיקת סעיפים מכתב ההגנה שלה. 

בתביעה נטען כי מדובר על אכ"ע מוחלט ולא אכ"ע חלקי | צילום: shutterstock

הפעם אבקש לספר על ערעור שהגיע לבית הדין הארצי לעבודה ביחס למחיקת סעיפים מכתב ההגנה של חברת הביטוח במסגרת החלטה של בית הדין האזורי.

תאונת עבודה מוחרגת

המבוטח היה מבוטח בפוליסה לאכ"ע, לרבות אכ"ע חלקי. עקב תאונה איבד המבוטח את כושר עבודתו וחברת הביטוח שילמה לו תשלומי אכ"ע חודשיים לרבות שחרור מתשלום פרמיות. לאחר מספר שנים בהן שולמו התשלומים נבדק המבוטח ונקבע כי הוא כשיר לחזור לעבודה. על החלטה זו הגיש המבוטח תביעה שהועברה לבית הדין. בכתב ההגנה טענה חברת הביטוח כי המבוטח הפר את חובת הגילוי, התרחשותו של האירוע הביטוחי קדמה לעריכת הסכם הביטוח, לא נגרם למשיב אובדן כושר עבודה וכיוצא באלה טענות. אזכיר כי החברת ביטוח כבר שילמה מספר שנים למבוטח.

המבוטח הגיש בקשה למחיקת הסעיפים מכתב ההגנה, בהתבסס על החלטות רשות שוק ההון. חברת הביטוח הסכימה למחוק את כל הסעיפים, למעט סעיף אחד אשר מדבר על כך שהוא אינו מצוי באכ"ע חלקי וכי מדובר על תאונת עבודה אשר מוחרגת על פי תנאי הפוליסה. 

בית הדין האזורי לא קיבל את הטענה ומחק אף את העילות הללו מכתב ההגנה – על החלטה זו הוגשה בקשת רשות ערעור מטעם חברת הביטוח לבית הדין הארצי.

 חברת הביטוח טענה, בין שלל טענותיה, כי מדובר על נסיבות הנופלות בחריגים להפעלת הנחיית רשות שוק ההון, ומחיקת הסעיף עלולה לגרום להרחבת הפוליסה לכיסוי ביטוחי למקרה של אובדן חלקי של כושר עבודה כתוצאה מתאונת עבודה שכלל לא בוטחה ולא קיימת בכיסוי כלל.

בית הדין הארצי שדן בבקשה לרשות ערעור קובע כי יש לקבל את בקשת רשות הערעור ואף מציין כי עד למועד הדיון בסוגיית מחיקת הסעיפים, הנושא כלל לא עלה על ידי המבוטח אשר טוען לזכותו לתגמולי ביטוח מלאים ולא חלקיים.

חובת תום לב

בית הדין הארצי סוקר את הלכת בית המשפט העליון לפיה פירוט נימוקי הדחיה מהווים נגזרת של חובת תום הלב והמגמה של הרחבת חובת הגילוי המוטלת על חברת הביטוח. עם זאת נקבעו סייגים שונים להלכה זו, בין היתר, כאשר הסנקציה תרחיב את הכיסוי הביטוח גם לסיכונים שמלכתחילה לא היו מבוטחים, וכן כאשר מדובר על התניה המחריגה כיסוי ביטוחי וקיום התניה ברור וגלוי גם למבוטח. 

בית הדין הארצי מדגיש כי הפסיקה קובעת כי אין לצפות כי חברת הביטוח תשקיע משאבים במכתב דחייה בדומה לכתב הגנה בבית משפט.

במקרה דנן, פוליסת האכ"ע החלקי קובעת כי לא יינתן כיסוי לאכ"ע חלקי כאשר מדובר על תאונת עבודה (בה המבוטח זכאי לפיצוי מהמוסד לביטוח לאומי), ועניין זה לא פורט במכתב הדחייה.

בית הדין הארצי מתייחס להבחנה בין הרחבת כיסוי ביטוחי לבין חריג לכיסוי שיש לטעון במכתב הדחייה, וקובע כי אם אכן ימחק הסעיף מכתב ההגנה הרי שיורחב הכיסוי הביטוחי אף מעבר לתנאי הפוליסה.

בית הדין הארצי מסכם וקובע כי תכלית הנחיות רשות שוק ההון לאפשר למבוטח לכלכל את צעדיו,  אך גם במהותה של התביעה הקונקרטית נטען כי מדובר על תביעה לאכ"ע מוחלט וכלל לא נטען לאכ"ע חלקי.

ביחס לבקשת חברת הביטוח לבטל את ההוצאות אשר הוטלו עליה וחרף ההחלטה לקבל את בקשת חברת הביטוח בערעור – לא מבטל בית הדין את החיוב בהוצאות ואף מוסיף אמירה לפיה אל לחברות הביטוח להעמיס בכתבי הגנה טענות הגנה לא רלוונטיות למקרה בגינו הן נתבעות ושלא לצורך.

הכותב הינו מומחה לתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email