כל מה שאתם צריכים לדעת על פוליסת מחלות קשות

בדיוק לפני שנתיים התפרסמה בעיתון פוליסה ידיעה תחת הכותרת "ד”ר פרישמן קורא למרד סוכנים – להפסיק למכור פוליסות למחלות קשות עד שלא תתוקן ההגדרה להתקף לב בפוליסה". היום אפשר לומר בסיפוק שכל חברות הביטוח יישרו קו וההגדרה תוקנה בכל החברות. אנו יכולים להסתכל באומץ בעיני המבוטחים שלנו ולומר להם שהמוצר הביטוחי שאנו מציעים להם – אמין הגון וישר.

פוליסת מחלות קשות היא אחת הפוליסות החשובות שתעשיית הביטוח הרפואי מציעה ללקוחותיה. לאחר רכישת הכיסוי לתרופות שלא בסל הבריאות הכיסוי למחלות קשות הוא החשוב ביותר.

אודי פרישמן | צילום: גיא קרן

חברות הביטוח מתחרות בינן לבין עצמן לגבי מספר המחלות הקשות שהן מכסות, אבל למעשה, שתי המחלות השכיחות, הן סרטן והתקף לב. כפועל יוצא, עיקר התביעות בפוליסות הללו הן תביעות בגין התקפי לב וסרטן ולכן חשוב ששתי המחלות הללו יכוסו כיסוי אמיתי בפוליסות. עד לשנים האחרונות הגדרת הפוליסה להתקף לב הייתה חסימה של עורק כלילי שהתלוו אליו שלושה תנאים: כאבי חזה אופייניים, עליה ברמות האנזימים בדם מעל ערכי התקן ושינויים חדשים בתרשים הא.ק.ג. עם או בלי דרישה לקיומם של גלי Q. בהמשך החליט האוצר ל”שדרג” את ההגדרה להתקף לב והפעם הסתפק לצורך קיומו של מקרה הביטוח בקיומם של שני קריטריונים בלבד.

על פניו הטבה משמעותית שנראית מצוין בעיני כל הדיוט. אבל, אליה וקוץ בה, אחד משני הקריטריונים צריך להיות עליה בערכי טרופונין לרמה שמעל 1 ננוגרם למיליליטר. טרופונין הוא אנזים שמופרש מתאי שריר הלב כאשר הם נפגעים כתוצאה מחוסר אספקת דם. כלומר, זה הוא חומר שמופרש למחזור הדם מתאי שריר לב שנפגעו בזמן התקף לב. רמת הטרופונין הנורמלית אצל אדם היא אפס. ניתן לומר אם כך כי אצל אדם בריא אין טרופונין בדם.

רמת טרופונין של 1 ננוגרם למיליליטר היא רמה גבוה מאוד שמעידה על הרס מסיבי של תאי שריר הלב. בעבר כאשר משך הזמן שלקח לחולה להגיע לבית חולים ולקבל טיפול רפואי בגין כאבים בחזה היה ארוך, ניתן היה לצפות לנוכחות של גלי Q ולנוכחות של טרופונין ברמה גבוהה במחזור הדם.

היום, כאשר משך הזמן שעובר, מרגע שאדם חש כאב בחזה ועד שהוא מקבל טיפול רפואי יעיל הוא בדרך כלל קצר, לראות גלי Q ולראות רמות טרופונין כה גבוהות זה נדיר מאוד.

לפני שנתיים קראתי לסוכני הביטוח למרוד ולא להסכים למכור פוליסות למחלות קשות, אלא אם תסכים חברת הביטוח לשנות את ההגדרה באופן שרמת הטרופונין הנדרשת לקיומו של מקרה ביטוח תהיה רמת טרופונין שהיא מעל ערכי התקן של המעבדה בו נעשתה הבדיקה ולא מעל ng/ml 1.

רוב חברות הביטוח יישרו קו להגדרה המומלצת וכעת גם הסרבנית האחרונה, כלל, לאחר מו”מ מול יו”ר ועדת הבריאות של לשכת סוכני ביטוח, סו”ב איגור מורי, התיישרה גם היא.

ואכן כפי שניתן לראות בטבלה הרצ”ב כל חברות הביטוח מציעות מוצר הוגן, הגון וראוי למבוטחיהם. פוליסת מחלות קשות היא פוליסה טובה וחשובה. סוכן הביטוח שמוכר אותה הוא איש המקצוע עליו סומך המבוטח כאשר הוא מבצע את הרכישה. על סוכן הביטוח להיות בקיא, להכיר את השוק ולהציע את המוצר הנכון והאיכותי ביותר.

תעשיית הביטוח, אם היא רוצה לשמור על מעמדה ולהילחם בניסיונות הבלתי פוסקים להשחיר את שמה, חייבת להציע בשוק מוצרים איכותיים ואמיתיים. אין שום הגיון למכור מוצרי ביטוח כאילו שברגע האמת המבוטח ימצא עצמו מול שוקת שבורה, ממורמר, כועס ובעיקר חסר אונים.

ובכל מקרה צריך תמיד לזכור כי למרות שחברת הביטוח היא הגדולה והיא החזקה, דחיה של חברת ביטוח לעולם אינה סוף פסוק.

הכותב הוא יועץ ללשכה בתחום הבריאות והסיעוד

תגובת איגור מורי, יו״ר ועדת הבריאות והסיעוד בלשכה:

״בעקבות מספר תביעות בעייתיות בתחום המחלות הקשות, קיבלתי פניות מסוכני הביטוח המתארות בעיה בהגדרת התקף לב בפוליסה של חברת כלל ביטוח. העליתי את הנושא בפני מנהל אגף הבריאות של כלל ביטוח, דיויד ארנון. לאחר דיון מעמיק מול הגורמים המקצועיים, העבירה אליי כלל ביטוח הודעה רשמית כי ההגדרה של התקף לב בפוליסת מחלות הקשות תתוקן ותעמוד בסטנדרט הקיים כיום בתעשייה.

זהו צעד מבורך שמטיב עם לקוחות וסוכני החברה ומדגים היטב את שיתוף הפעולה הפורה בין החברה ללשכת סוכני ביטוח. סוכני הביטוח, חברי לשכה, מוזמנים להמשיך ולהציף את נושאים לטיפול ואנו בלשכה נעשה את המירב כדי לשפר ולתקן אותם בעבודה משותפת עם חברות הביטוח״.