כמה זמן יכול גוף מוסדי לנהל הליכי בירור עד לקבלת החלטה לגבי תביעה?

חשיבותו של חוזר יישוב התביעות נובעת מהעובדה שכיום ניתנת למבוטח, בשלב התביעה, שקיפות מלאה בדבר האופן הראוי בו ינוהל הליך בירור התביעה שלו

חוזר יישוב תביעות שנכנס לתוקף במהלך 2011, שינה את פני עולם תביעות הביטוח. מדובר באחד החוזרים החשובים ביותר, אשר הוציאה תחת ידה רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון.

חשיבותו של החוזר, נובעת מהעובדה שכיום ניתנת למבוטח, בשלב התביעה, שקיפות מלאה בדבר האופן הראוי בו ינוהל הליך בירור התביעה שלו. בין יתר ההוראות קובע החוזר כי על הגוף המוסדי למסור את תגובתו תוך 30 ימים ממועד קבלת כל המסמכים הדרושים לבירור התביעה. עם זאת, על פי החוזר, אם סבר הגוף המוסדי כי דרוש לו זמן נוסף לשם בירור התביעה, עליו למסור לתובע הודעה בכתב שבה יפורטו הסיבות בגינן נדרש לו זמן נוסף לבירור התביעה, ולציין כל מידע או מסמך נוסף הנדרש מהתובע לשם בירור התביעה. ועל אף כל זאת עולה וצצה שאלה גדולה: כמה זמן גוף מוסדי יכול לנהל את הליך הבירור עד לקבלת החלטה אם לאשר או לדחות את התביעה?

במקרה שנדון לאחרונה בבית הדין לעבודה, נדונה תביעה של עמית כנגד קרן הפנסיה לקבלת תשלומי פנסיית נכות. לטענת העמית משך התנהלות קרן הפנסיה בבירור התביעה היה בלתי סביר וללא כל הצדקה. הטיפול נמשך לטענתו שמונה חודשים, וללא כל טעם ממשי והגיוני להימשכות הטיפול. קרן הפנסיה מאידך, לא הבינה על מה מלין העמית (אשר אזכיר כי הוא מצוי באובדן כושר עבודה, ממתין בצפייה לתגמולי הקרן על מנת לתמוך בו ובקרוביו וכל יום במצב זה נראה כנצח בהעדר משענת כלכלית).

לטענת הקרן, המסמכים החסרים הוגשו במאי 2017 והקרן סיימה לאסוף חומר רפואי בנובמבר 2017. בסך הכל חצי שנה מאוחר יותר. אגב, הוסיפה הקרן, בעקבות סיום איסוף החומר התכנסה בעניינך ועדה רפואית במהירות ואישרה לך את הזכאות לפנסיית נכות. יתרה מכך, הקרן לא הבינה את התלונה בנוגע למשך זמן האיסוף – הרי הבעיה היא לא שלנו, אלא של המוסדות הרפואיים שצריכים למסור לנו את החומר ולקרן אין שליטה בעניין, לכן בהתבסס על כל הנימוקים לעיל, אין מקום לפצותאת העמית על משך הטיפול בבירור התביעה, בטח ובטח לאחר שתביעתו אושרה לתשלום.

בית הדין, אשר ישב על המדוכה, לאחר ששקל את התנהלותה של קרן הפנסיה הגיע למסקנה כי שישה חודשים לשם איסוף מלוא המסמכים הנדרשים על מנת לברר את זכאותו של עמית לתגמולי נכות למול מצבו הרפואי אינו סביר. קרן הפנסיה נדרשת אמנם לפנות לבתי חולים וקופות חולים ולבקש מהם את החומרים הרפואיים המצויים אצלם ואולם, חרף כל זאת, הקרן לא הציגה כל תיעוד המלמד מתי היא פנתה למוסדות השונים ומתי התקבל אצלה החומר הרפואי המבוקש, כך שלא ניתנה לבית הדין ההזדמנות לאמוד האם היה שיהוי סביר. בנוסף, בית הדין בחן את סוגית היקף החומר הרפואי שנאסף וקבע כי הקרן לא הציגה את היקף המסמכים הרפואיים שהתקבלו אצלה במסגרת האיסוף חומר, כך שאין לדעת האם היה מדובר במקרה חריג עם כמות מסמכים רבה במיוחד, שהצריכה את ההמתנה הארוכה כל כך ואף לא ידוע מכמה מוסדות רפואיים התקבלו בסופו של יום המסמכים.

לבסוף, קרן הפנסיה לא צירפה לטענות ההגנה מטעמה כל אינדיקציה המלמדת על אופן איסוף החומר, משך הזמן, פעולותיה לזרז את ההליך, היקף החומר שנאסף, מאין הוא נאסף או כל הסבר שהוא לתהליך הממושך.

משכך, מחייב בית הדין את הקרן בתשלום הוצאות בסך 2,000 שקל בגין משך הזמן הארוך לבירור התביעה.

הכותב הוא היועץ המשפטי ללשכת סוכני ביטוח