השבוע אדבר על נושא שקרוב לליבי, כמי שמתמחה בניהול תביעות ביטוח אכ"ע וכמנהל מחלקת תביעות אני יכול לומר בוודאות כי תביעות אכ"ע כנגד חברת ביטוח מצריכות מומחיות מיוחדת, הסיבה לכך היא הניסוח המיוחד של "מקרה הביטוח" ונטל ההוכחה הדרוש.

בפוליסות האכ"ע השונות, קיימות הגדרות ודרישות שונות. רשות שוק ההון תיארה ושינתה את הכללים, וקבעה פוליסה אחידה אשר הגדירה בצורה את מקרה הביטוח כאשר המבוטח מצוי באובדן כושר עבודה לעיסוקו הספציפי של המבוטח או לעיסוק סביר אחר המתאים להכשרתו נסיונו והשכלתו (רובד בסיסי).

עו"ד בן אברהם | צילום: גיא קרן

 

השבוע נדבר על תביעה כספית בסכום של 310 אלף שקל לתשלום תגמולי ביטוח בגין אובדן כושר עבודה של שמאי רכב במקצועו ובעלים של משרד לשמאות רכב. המבוטח טען כי הוא נפגע בתאונת דרכים קשה שהותירה בו נכות של 100% לפי קביעת המוסד לביטוח לאומי (נפגעי עבודה) ומשכך הוא איבד את כושר עבודתו.

המבוטח הוסיף כי אף היתה לו נכות קודמת ומשכך הוא פנה לחברת הביטוח, עקב אובדן כושר העבודה בו הוא מצוי. חברת הביטוח שילמה לו למשך חודש וחצי ודחתה את תביעתו. המבוטח תבע תגמולי ביטוח לפרק זמן של 31 חודשים עד להגשת התביעה שלפניי, בסכום של 310 אלף שקל.

פער מהותי

המבוטח ציין בעדותו כי הוא לא שב לעבודתו כשמאי רכב או לכל עבודה אחרת אך הוא מעסיק שמאים שיבצעו את העבודה עבורו ובמקומו והחברה – אליה הוא מגיע בין פעמיים לשלוש בשבוע למשך שעתיים – היא זו שמשלמת להם שכר, שכר אותו לכאורה היה יכול לקבל בעצמו לו היה מסוגל לעבוד. המבוטח אף תיאר את מצבו הרפואי המונע ממנו לעבוד.

חברת הביטוח הציגה סרטון בו מצולם המבוטח בוחן רכב ללא כל מגבלה באופן המציג מצב בו קיים פער מהותי בין תיאוריו של המבוטח לגבי הקושי שלו לתפקד בעבודתו, בעיסוקו ובהכשרתו כשמאי רכב לבין המציאות המוצגת בסרטון.

בית המשפט קובע כי הסרטון של חברת הביטוח משתלב עם דעת רופאי חברת הביטוח ופחות עם תיאוריו של המבוטח על מצבו. לדעת המומחה התעסוקתי, עבודת שמאי רכב, אינה כרוכה בביצוע מאמצים פיזיים, תפקידו לבדוק את מידת הנזק לרכב ולקבוע את עלות התיקון. ביישום תהליך השמאות השמאי אינו מבצע את הבדיקות בעצמו אלא אלו נעשות כולן בידי מכונאים, חשמלאים, פחחים וצבעים, בעוד הוא רק אוסף את התוצאות ומצלם אותן במצלמתו. שמאי יכול לבצע בדיקות ב"שלט רחוק", ממשרדו, תוך ניצול טכנולוגיות תקשורת ומחשוב או להיעזר בשמאים־שליחים או עוזרים מטעמו כדי שיספקו לו מידע משדה הפעולה, כל זאת באמצעות תוכנה ייעודית או שימוש בטלפון חכם.

בנוסף, השמאי יכול לנהל את עסק השמאים, ובין היתר לפעול לרכישת ציוד צילומי, מחשב משרדי וניהול חשבונות מול רשויות המס. לעיתים, השמאי גם עוסק בשיווק וקידום מכירות של שירותיו ואת כל אלה יכול המבוטח לעשות.

לעניין הפסדי השכר, קובע בית המשפט כי המבוטח לא הוכיח את טענותיו על פגיעה בהכנסותיו ולא צירף חוו"ד רואה חשבון בעניין ומשכך דין טענותיו בעניין הכנסותיו להדחות.

לסיכום, קובע בית המשפט: פוליסת אובדן כושר עבודה נועדה להבטיח כי אם יאבד המבוטח את יכולתו לעבוד ולהשתכר למחייתו עקב תאונה או מחלה, תשלם חברת הביטוח למבוטח פיצוי חודשי קבוע.

על המבוטח להוכיח את התנאים המצטברים לפיהם: נשלל ממנו בשיעור של 75% לפחות לעבוד במקצוע שבו עבד לפני שאיבד את כושר עבודתו וכן יוכיח כי נשללה ממנו היכולת לעסוק בעיסוק סביר המתאים לנסיונו השכלתו והכשרתו.

בפועל קובע בית המשפט כי תנאים אלו לא הוכחו על ידי המבוטח, שהרי הוא יכול להמשיך בעיסוקו כשמאי, ואף בעיסוק סביר אחר כבעליה וכמנהל חברת שמאים כפי שהוא עושה בפועל. עם זאת, למרות שהוכח במהלך המשפט כי המבוטח היה באובדן כושר עבודה לתקופה נוספת מעבר לתקופה אשר שולמה, תשלים חברת הביטוח את התשלומים להם זכאי המבוטח לתקופה האמורה.

בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור למחוזי על פסק הדין.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *