בטיוטת תאונות אישיות שפורסמה לאחרונה, על ידי רשות שוק ההון, ביקשה הרשות להרחיב את ההגדרה ולקבוע כי הגדרת תאונה תחשב כהאי לישנא: "תאונה" – אירוע שנגרם מגורם חיצוני, שלא תוכנן על ידי המבוטח וגרם לו נזק פיזי או נפשי. כאמור שאלה זו עדיין מצויה בדיון מול רשות שוק ההון, אך על העובדה שקיימת מחלוקת תמידית לעניין הגדרת "תאונה", אבקש לתאר בסיפור השבועי.
המבוטח, בעל פוליסות לתאונות אישיות, היה מעורב בתאונת דרכים, ונזקיו הוערכו בסך העולה על רבע מיליון שקלים. התעוררה מחלוקת בין המבוטח לחברת הביטוח האם מדובר על "תאונה" כהגדרתה בפוליסה והאם התקיימו החריגים לעניין שימוש באלכוהול, הסתכנות מרצון או איבוד הדעת, או אירוע במתכוון על ידי המבוטח.
בעדותו בבית המשפט העיד המבוטח כי הגיע לחברו לתקן מחשב נייד, ולאחר שתוקן התיישבושניהם לארוחת צהריים, במהלכה שתו מבקבוק קוניאק. מכיוון ששתו התבקשה אשתו של החבר להסיע את המבוטח לביתו. בדרך לא חש המבוטח בטוב, והוא יצא להתאוורר, ירד אל הכביש ואז הגיח רכב שפגע בו וברח. לכן טען כי אין עוררין שמדובר בתאונה. בנוסף רשלנותו לרדת לכביש אינה שוללת את תגמולי הביטוח שהרי אין מדובר בכוונה לגרום למקרה הביטוח.
חברת הביטוח טענה כי מעצם טיבה של תאונה יש להוכיח מידה של אי ודאות למועד ההתרחשות. הואיל והמבוטח היה שתוי וקפץ כביש, נשמט יסוד ה"בלתי צפוי" מההגדרה ולכן אין מדובר על תאונה. יתרה מכך הסתכנותו של המבוטח בכניסה לכביש יש לראותה כאירוע ביטוחי שנגרם במתכוון על ידו ולכן היא פטורה מחבות על פי חוק חוזה הביטוח. בנוסף, הפוליסה מחריגה "איבוד לדעת או ניסיון לכך, טירוף הדעת, שימוש באלכוהול וכדומה" ובטרם האירוע שתו המבוטח וחברו קוניאק והיו שיכורים עד אובדן חושים.
המשטרה, שחקרה את המקרה, קבעה בתיק החקירה כי התקבל דיווח על שני אנשים שקופצים בפני מכוניות נוסעות. בנוסף קיים דיווח של שוטר לפיו חברו של המבוטח אמר כי המבוטח "שהיה שיכור, קפץ לעבר הכביש". כמו כן, הפרמדיק במקום האירוע רשם ביחס למבוטח שהוא "מדיף ריח חריף של אלכוהול, מחוסר הכרה. וכי לא ידוע מה גרם לחוסר ההכרה – אלכוהול/חבלת ראש".
המבוטח בעדותו השיב כי הוא נהג לשתות משקאות חריפים רק לעיתים נדירות, באירועים, בחגים ובביקורים מיוחדים. בית המשפט קובע כי לעניין התרחשות מקרה הביטוח, אין עוררין כי המבוטח נפגע על ידי רכב ומדובר בתאונה. ביחס לשאלת האלכוהול, מציין בית המשפט כי האלכוהול אמנם יכול להגדיל את הסיכון למעורבות בתאונת דרכים, ועדיין אין בכך כדי לשלול את עצם "התאונה" או לקבוע כי מדובר על אירוע ודאי או קרוב לוודאי ומסכם כי לאור מהות הפוליסה והסיכון המבוטח בה ובשים לב לכללי הפרשנות החלים על חוזי ביטוח, יש לפרש את הפוליסה ותכליתה כפוליסה שבאה לבטח אירוע שגרם לנזק עקב מעשה לא מתוכנן ולא נשלט על ידי המבוטח.
ביחס לטענת חברת הביטוח כי מדובר על מעשה במתכוון, קובע בית המשפט כי הפוליסה עניינה בביטוח תאונות אישיות והנזק שנגרם הינו נזק למבוטח. הטענה כי הנזק נגרם במתכוון משמעה כי המבוטח חפץ בכך שגופו ייפגע בפגיעה המדוברת, אך טענה זו לא הוכחה ולא עלה בידי חברת הביטוח להוכיח דבר בעניין ידיעתו של המבוטח, מודעותו או מידת כוונתו להתרחשות התאונה. לעניין החריגים פוליסה קבע בית המשפט כי לא עלה בידי חברת הביטוח להוכיח את הסייגים במקרה דנן ואת הקשר הסיבתי בינם לבין התרחשות התאונה. לא הוכח שהתאונה נגרמה בגלל שימוש באלכוהול, לא הוכח כמה אלכוהול שתה התובע, ובטח שלא הוכח דבר בעניין טירוף הדעת והסתכנות מדעת.
אמנם מוסיף בית המשפט כי בפוליסה נעשה שימוש במונח "תחת השפעת אלכוהול" ואולם לא ברור מהי כמות האלכוהול, אשר מחריגה את תחולתה של הפוליסה. האם לגימה ממשקל אלכוהול מחריגה את הפוליסה? האם כוסית אחת או שמא הכוונה למצב של שכרות? לשאלות אלה אין תשובה בפוליסה וכך גם ביחס לאיבוד לדעת לא הוכח כי אכן המבוטח איבד את דעתו, ולא ניתן להוכיח במאזן הסתברויות את מצבו הנפשי של המבוטח וכוונתו לרבות כוונה מצדו לקיום התאונה. משכך מחייב בית המשפט לשלם למבוטח את מלוא נזקיו ובתוספת שכר טרחה של עורך דין.
בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.
