מהפכה בזכויות המבוטחים הסיעודיים – האוצר פרסם הוראות חדשות

במסגרת ההוראות, חברות הביטוח לא יבצעו הערכות תפקוד מטעמן ויסתמכו על בדיקות הביטוח הלאומי. בנוסף חל איסור על ניגוד עניינים בין מעריכי תפקוד המבוטח לחברת הביטוח

שר האוצר, משה כחלון והממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון דורית סלינגר, קבעו הוראות שנועדו להבטיח את מיצוי זכויותיהם של מבוטחי הביטוח הסיעודי. ההוראות יקצרו ויפשטו את תהליכי התביעה, יגבירו את הוגנות הליך מיצוי הזכאות וישמרו על אובייקטיביות הבדיקה.

ההוראות מחייבות את חברות הביטוח להסתמך על הבדיקות שמבצע ביטוח לאומי למבקשים לקבל קצבת סיעוד. החברות לא יבצעו הערכת תפקוד מטעמן, במידה וקיים מידע מפורט לגבי מצבו של המבוטח בהערכת תפקוד שביצע המוסד לביטוח לאומי.

ההוראות מתייחסות לשלושה נושאים מרכזיים:

קיצור ופישוט תהליכים

  1. הליך טיפול בתביעה – קביעת לוחות זמנים פרטניים לכל שלב, ומינוי נציג אישי שילווה את המבוטח מהגשת התביעה ועד לסופה.
  2. פישוט מסמכי התביעה – ההוראות מחייבות את חברות הביטוח להסתפק בטופס הגשת התביעה שהמבוטח ימלא ובטופס ויתור סודיות בלבד. לאחר חתימה על טפסים אלה, יידרשו החברות לפעול ולהשיג את המידע הרפואי מבלי להטריח את המבוטח.

 הגברת ההוגנות

  1. הגבלת חקירות – ההוראות מגבילות את חקירות חברות הביטוח. בנוסף, ייאסר על החוקרים להפעיל או לשדל את המבוטח לבצע פעולות. כלומר, חקירה תהיה פסיבית בלבד.
  2. מנגנון הכרעה – במידה וחברת ביטוח ערערה על הערכת תפקוד שבוצעה, ההכרעה על זכאות המבוטח תתקבל על ידי מעריך חיצוני שאינו תלוי בחברת הביטוח.
  3. ההוראות מחייבות את החברה והמעריך לשקיפות מלאה מול המבוטח לאורך כל הליך הבדיקה.
  4. המבוטח זכאי לערער בכל עת על קביעת חברת הביטוח.
ההוראות יקצרו ויפשטו את תהליכי התביעה | צילום: fotolia

 שמירה על אובייקטיביות הבדיקה

  1. הרחבת רשימת גורמי המקצוע שרשאים לבצע הערכת תפקוד וביטול ניגודי עניינים – קביעת מספר מינימלי של מעריכים לכל חברה, ומתן אפשרות לכל מעריך להצטרף לרשימת המעריכים. בנוסף, הוראות מגבילות את יכולתה של חברת הביטוח להוציא מעריך מהרשימה, ואוסרות על ניגודי עניינים והשפעה על מעריכים.
  2. איסור השפעה על מעריכים – ההוראות מגבילות את המידע שחברת הביטוח תעביר למעריך טרם ביצוע הערכה.
  3. בחירת מעריך אקראי לביצוע הערכת תפקוד – ההוראות קובעות מנגנון בחירה אקראי שמבטל את יכולתה של חברת הביטוח להשפיע על זהות המעריך הנבחר.
  4. תוצאות הערכת התפקוד מחייבות את חברת ביטוח – החברות חייבות לפעול בהתאם לתוצאות הערכת התפקוד.

במהירות ובהוגנות

שר האוצר מסר, "אנו ממשיכים לשפר את המענה הסיעודי למבוטחים. חברות הביטוח צריכות להתייחס למבוטחים הסיעודיים בכבוד, לטפל בהם במהירות ובהוגנות ואנחנו נחייב אותן לכך. נקפיד כי חברות הביטוח יפעלו למיצוי כל זכויות המבוטחים שמגיעות להן בפוליסה וישלמו למבוטחים על פי דין".

הממונה מסרה כי "ההוראות, שמגבירות את ההוגנות למבוטחי הביטוח הסיעודי, מקצרות את זמן התביעה ושומרות על כבודם. רשות שוק ההון תמשיך לפעול למיצוי זכויות המבוטחים בביטוח הסיעודי, ובכלל".