אחד הנושאים מעוררי המחלוקת שבהם עסקנו בכנס הבריאות הארצי הוא הפוליסה האחידה, שמתוכננת לצאת לקראת 2016. הפוליסה תכלול כיסוי לניתוחים ולאשפוזים במערכת הרפואה הפרטית, מחליפי ניתוח וטכנולוגיות מתקדמות, וכן ייעוצים אצל רופאים מומחים. חייבים להדגיש: הפוליסה ניתנת לכל החיים, מעוגנת במסגרת חוק חוזה הביטוח וחברת הביטוח לא רשאית לבטלה, אלא רק אם המבוטח אינו מעוניין לשלם יותר את הפרמיה בגינה, או שלא נותן לכך את הסכמתו.
מכיוון שענף הרפואה הוא דינמי והטכנולוגיות הרפואיות משתנות בו לעתים קרובות, חשוב שהפוליסה תתעדכן בטכנולוגיות המתקדמות כך שבכל זמן נתון, בעת קרות מקרה הביטוח, יוכל המבוטח להשתמש בכיסויי הפוליסה ללא כל הגבלה וללא תירוצים.
קיימות היום לא מעט פוליסות שנרכשו לפני שנים רבות וכאשר נאלץ המבוטח לעבור ניתוח מסובך בטכנולוגיות מתקדמות, שמאפשרות לבצע את הניתוח ללא חדירה פולשנית לגוף, או אז מתברר שדווקא אותה טכנולוגיה מתקדמת לא כלולה בכיסויי הפוליסה, מכיוון שלא ניתן היה לרכוש אותה מסיבות רפואיות של המבוטח שהחמירו עם השנים, או סתם כי שכחו לרכוש אותה, או כי המבוטח לא הבין אז, כאשר הסוכן הציע לו, את חשיבות השדרוג.
ואולם הסיבה באמת לא חשובה ולא חשוב מי צודק. העובדה הכאובה היא כי ברגע האמת לא ניתן לנצל את הפוליסה. כדי להתגבר על כך ולמנוע את המצב הזה, תתעדכן הפוליסה במבנה האחיד אחת לשנתיים בכל הטכנולוגיות המתקדמות, והן יתווספו לכל המבוטחים ללא הבדל גיל, מין ומצב רפואי, וללא הצהרת בריאות.
גם מבוטחים שהמצב הרפואי שלהם הוחמר עם השנים, ובמצב רגיל לא היו יכולים לרכוש כיסוי רפואי מתקדם, ישודרגו מעתה באופן אוטומטי, ללא הצהרת בריאות וללא תוספת כספית בגין מצבם הרפואי שהוחמר. במידה שעדכון כזה יחייב תוספת כספית לכל המבוטחים, חברת הביטוח תגיש לפני כן בקשה ותחשיב אקטוארי מפורט למפקח על הביטוח. בקשה זאת תיבדק בקפדנות על ידי אקטוארים ואנשי מקצוע, ואם אכן יש הצדקה לכך, מחיר הפוליסה יועלה בהתאם. פה חשוב להתייחס למבנה המחיר של הפוליסה.
מכיוון שכיום בנויות הפוליסות על טווחי זמן ארוכים, בפרמיה ידועה ומקובעת מראש שלא מאפשרת לחברת הביטוח להעלותה עם השנים, הרי שחברת הביטוח חייבת לכלול במחיר הפוליסה צבירה של רזרבות כספיות שיספיקו לשנים הארוכות שעליהן מבוססת הפוליסה. מצב זה יוצר רווחיות מאד גבוהה לפוליסה בשנים הראשונות שלה, loss ratio נמוך, שצריך להתאזן עם השנים. בפועל, לא ניתן לתמחר את הפוליסה הנוכחית בצורה המיטבית. חלק מהמבוטחים מבטלים את הפוליסות ולא נשארים אתן לכל החיים, אך ברור כי הפרמיה בשנים הראשונות משקפת רווח מאוד גבוה.
בפוליסה במבנה האחיד, מחיר הפוליסה ישקף רווחיות לחברת הביטוח לשנתיים בלבד ולא לכל חיי הפוליסה, כך שאין צורך לחשב בה רזרבות עתידיות, דבר שיוזיל את הפרמיה ההתחלתית בשיעורים של עד 30%. פוליסה שמחירה ההתחלתי היום נע בסביבות 250 שקל בחודש, מחירה במבנה האחיד יהיה בסביבות 180-200 שקל, על פי הערכות האוצר.
במידה שתאושר עליית מחיר של הפרמיה, על חברת הביטוח יהיה להודיע על כך למבוטחיה. רק עליית מחיר של יותר מ-20% מהפרמיה או 10 שקל (הגבוה ביניהם) תחייב את חברות הביטוח לקבל את אישור המבוטח. לתהליך קבלת אישור המבוטח יהיו שותפים סוכני הביטוח, אבל הוא עדיין לא נקבע סופית, מכיוון שהלשכה מתנגדת בתוקף לאפשרות לביטול הפוליסה, במידה שהודעת החברה על עליית המחיר לא התקבלה אצל המבוטח. אני חייב להתייחס לנושא אחד שמדאיג את סוכני הביטוח ובצדק: האם חברת הביטוח תוכל להוריד כיסויים ביטוחיים בפוליסה? בעיקרון, כל פוליסה, גם הוותיקות שבהן, מאפשרת על פי תנאיה, לעשות שינויים, כולל שינויי מחיר שלכאורה מעוגנים בפוליסה הישנה.
שינוי כזה מתאפשר רק כשיש לכך אישור מהמפקח על הביטוח. במקרה כזה, כאשר יש אישור לכך, חברת הביטוח רשאית להעלות את הפרמיה בפוליסה שההתחייבות בה היא לפרמיה קבועה. אך האם הדבר קרה בפועל? לא ולא. סעיף טובת הציבור יעמוד תמיד בראש מעייניו של המפקח על הביטוח, בבואו לאשר בקשה לשינוי לרעה בפוליסה.
יחד עם זאת, נניח כי הפוליסה הפרטית מכסה טכנולוגיה מתקדמת שאינה מכוסה במערכת הרפואה הציבורית והעלות הביטוחית שלה היא 10 שקלים בחודש. אם בהמשך הטכנולוגיה הזאת תוכנס לסל הבריאות ותהיה זמינה לכל הציבור במסגרת הרפואה הציבורית, או אז היא תוצא מהפוליסה הפרטית, ולמבוטח ייחסכו 10 שקלים בחודש. לא ניתן יהיה להוריד כיסויים ביטוחיים שנמצאים בפוליסה רק מכיוון שחברת הביטוח רוצה בכך או כי היא מפסידה כסף.
אם אכן היא באמת מפסידה כסף, יתאפשר לה, אחרי בדיקה, להעלות את הפרמיה בשיעור ההפסד ולא בהורדת הכיסוי. לבסוף, הכוונה של הרגולטור היא להנפיק לציבור פוליסה לכל החיים, מעודכנת בכל הטכנולוגיות המתקדמות של הרפואה שניתן להשתמש בהן בבוא היום, ללא תירוצים, סיפורים וגמגומים. עלות הפוליסה תהיה נמוכה מהיום.
כדי להבטיח לחברות הביטוח כי לא יפסידו כסף, דבר שאינו טוב לאף אחד, אחת לשנתיים היא תוכל להגיש בקשה מנומקת ונתמכת בחישובים אקטואריים שייבדקו על ידי אנשי מקצוע ואקטוארים ואם יימצא הצורך, יתאפשר להם להעלות את הפרמיה בהתאם. האם הפוליסה המוצעת יכולה להיות היחידה שמשווקת בענף ביטוחי הבריאות? לא. אין ספק שבמדינה דמוקרטית כל אזרח יכול לקבל את ההחלטות הטובות עבורו.
על המדינה לדאוג לשקיפות ולמקסימום המידע, אבל בסופו של דבר האזרח הוא היחידי שיכול להחליט מה טוב עבורו. בהחלט יש מקום לפוליסות שיודעות לקבע מחיר לכל חיי המבוטח, בוודאי לחלק מהאוכלוסיה, ואני מוצא הרבה פוליסות מעודכנות, שיודעות לתת פתרון מיטבי, על אף שהן ותיקות. האם הפוליסה המוצעת תהיה טובה יותר מאשר הפוליסה הקיימת כיום? קרוב לוודאי שכן, מאותן הסיבות שפירטתי. אבל היא אינה מתאימה לכל המבוטחים שלנו באופן גורף, ויש להתאימה לצורכיו האישיים של כל אחד ואחד מהם.
