מה קורה כאשר חברת ביטוח מסרבת לבדוק את המבוטח?

השבוע הוציא בית המשפט העליון פסק דין בנוגע לפוליסות תאונות אישיות כאשר חברת ביטוח מסרבת לבדוק את המבוטח

הליך יישוב תביעה מול חברת הביטוח הינו הליך מורכב ומיוחד. נדרשת בו הבנה מיוחדת על מנת להכיר את תנאי הפוליסה, את הוראות החוק, וכן את הפרשנות של בתי המשפט לאותן פוליסות. לא פעם אנו עדים לתביעות לקוחות נגד סוכן הביטוח בטענה שלא הסביר ללקוח את רזי הכיסויים הביטוחיים אותם רכש, ורק בשעת צרה התחוור ללקוח כי דווקא את המקרה הזה החברה לא מפצה.

השבוע בית המשפט העליון הוציא פסק דין מעניין שפורס באופן סדור הליך ניהול תביעה בנוגע לפוליסות תאונות אישיות כאשר חברת ביטוח מסרבת לבדוק את המבוטח. פלוני פנה בתביעת תאונות אישיות לבית המשפט בבקשה למנות לו מומחה רפואי בתחום הנפשי. בית משפט השלום אישר את המינוי אך בית המשפט המחוזי קיבל בחלקו את הערעור על ההחלטה. על כך פנה פלוני בבקשת רשות ערעור לעליון. העליון נדרש לטענת פלוני לפיה הוא אינו יכול לממן את עלות חוות הדעת הרפואית בתחום הנפשי.

חברת הביטוח השיבה כי בהעדר חוות דעת לא ניתן להוכיח את הנכות הנטענת והמוכחשת של המבוטח. בית המשפט קבע כי הגיעה העת לקבוע אמות מידה להתנהלות חברת הביטוח בכל שלב ושלב במסגרת הליך בירור תביעה בפוליסות לביטוח תאונות אישיות.

הפוליסה לתאונות אישיות מגדירה את נוהל הטיפול בתביעה לתלמיד שנגרם לו נזק גוף עקב תאונה. הגשת מסמכי התביעה לחברת הביטוח, בדיקת חברת הביטוח לרבות פניה למומחה רפואי מטעמה ככל ויש בכך צורך, ולאחר מכן החלטה – דחיה או תשלום.

בית המשפט קבע כי אכן צודקת חברת הביטוח שקיימת לה שיקול דעת בהחלטה אם להפנות מבוטח לבדיקה, אך עליה לפעול בתום לב, ודחיית המבוטח שהניח תשתית ראייתית מספקת לנכות הנטענת עשויה לעלות כדי הפעלת שיקול הדעת בחוסר תום לב. בנוסף, הימנעות המבטחת מהפניית המבוטח לבדיקת רופא מטעמה תחטא אף לכוונת הצדדים ותאיין, למעשה, את תכלית הפוליסה.

מה אם המבטחת לא מפנה לבדיקה

בית המשפט מציין כי המבוטח אינו נדרש להוכיח באופן מלא את שיעור נכותו הרפואית עם הגשת התביעה למבטחת, שהרי נוהל התביעות אינו נוקט בלשון של "חוות דעת רפואית", אלא מסתפק ב"מסמכים רפואיים מתאימים" התומכים בנכות הנטענת. אך מה עושים אם המבטחת מחליטה שלא להפנות את המבוטח לבדיקת רופא מטעמה ודוחה את תביעתו? אז נפתח למבוטח מסלול פניה לבית משפט בשתי דרכים: האחת, הגשת תביעה לאכיפת הפוליסה; והשנייה, הגשת תביעה כספית לתשלום פיצויים בגין הפרת הפוליסה.

בתביעה לאכיפת פוליסה, יבקש המבוטח כי בית המשפט יורה למבטחת לקיים את הפוליסה ולהפנותו לבדיקה רפואית. בשלב זה יצרף המבוטח רק את המסמכים התומכים בבקשתו והוא אינו נדרש לחוות דעת רפואית שהרי מדובר על עילה חוזית. במידה ותביעתו תתקבל, יחייב בית המשפט את המבטחת לשלוח את המבוטח לבדיקה רפואית. אם לא תתקבל התביעה, המבוטח יכול להגיש תביעה כספית ובמסגרתה עליו לצרף את חוות הדעת הרפואית.

עם זאת, החוק מאפשר למבוטח לבקש פטור מהגשת חוות דעת רפואית וזאת "מטעמים מיוחדים שיירשמו", וכן לבקש מינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט. בית המשפט קובע כי כאשר המסמכים הרפואיים מלמדים שקיימת אפשרות ממשית לנכות ועדיין נדחתה בקשתו לבדיקה, הרי ניתן יהיה לראות בשיקול הדעת של החברה חוסר תום לב באופן בלתי סביר, ובכך לראות "טעם מיוחד" המצדיק פטור מהגשת חוות דעת ומינוי מומחה מטעם בית המשפט.

בנוסף, יש להדגיש את חובת תום הלב המוגברת אשר מוטלת על המבטחת בקיום הוראות הפוליסה, כמו גם את פערי הכוחות בין המבטחת לבין מבוטחיה, ואת העלויות הגבוהות הכרוכות בהמצאתה של חוות דעת רפואית.

לסיכום, קובע בית המשפט שדרך המלך לסירוב מבטחת להפנות לבדיקה, היא תביעה עם חוות דעת רפואית או בקשה לפטור מצירוף חוות דעת בטענה שהמבטחת הפרה את חובתה לבדיקת רופא חרף קיומם של מסמכים רפואיים המצביעים על קיומה של נכות ממשית, ובכך יתייתר התהליך לתביעת אכיפה.

סוף דבר – בית המשפט מחזיר את הדיון לבית המשפט השלום, לקבוע לאור המסמכים הרפואיים של המבוטח האם הם מלמדים על אפשרות ממשית לקיומה של נכות בהתאם למבחנים לעיל.