"לי זה לא יקרה" זה משפט שאני שומע פעם אחר פעם כאשר אני מתריע על חשיפות אפשריות במשרד הסוכן, ואני לא מתכוון רק לתגובה ביחס לביקורות רשות שוק ההון, אלא בעיקר להתנהלות מול הלקוחות ובעיקר בהליך הרגיש של צירוף הלקוח למוצר ביטוחי.
מדובר על תהליך מקצועי ורגיש ועל כן חשוב מאוד לעשותו בצורה זהירה. השבוע נדבר על תביעה שהוגשה נגד סוכן ביטוח בגין פוליסת מחלות קשות, תוך שהלקוחה טענה כי סוכנות הביטוח התרשלה כאשר הפיקה עבורה את הפוליסה.
סיפור המעשה: הלקוחה בוטחה בפוליסת מחלות קשות אשר כללה שחרור מתשלום פרמיות לאחר שלושה חודשי המתנה. הפוליסה הופקה על ידי סוכן הביטוח אשר נפגש עם המבוטחת בדירתה והחתים אותה על טופס ההצעה. לאחר מספר שנים, חלתה התובעת במחלה מסוג "פמפיגוס וולגריס" אשר לטענתה הינה מחלה חשוכת מרפא ולכן פנתה, בין היתר, בדרישה לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה. חברת הביטוח דחתה את התביעה בטענה כי המחלה אינה כלולה ברשימת המחלות המנויות בפוליסה ובנוסף נטען להסתרת מידע.
המבוטחת הגישה תביעה ואף ציינה כי הוכרה על ידי המל"ל עם 80% נכות לצמיתות וכן הוסיפה כי במעמד החתימה על הצעת הביטוח היא שאלה את הסוכן מה הכוונה למחלה קשה, ונמסר לה על ידי סוכן הביטוח כי "כל מחלה שאינה עוברת הינה מחלה קשה".
חברת הביטוח טענה כי במועד רכישת הפוליסה לא ניתן היה לרכוש פוליסה הכוללת את המחלה פומפיגוס וולגריס ממנה סובלת התובעת. סוכן הביטוח טען כי הוא אכן נפגש עם הלקוחה במהלך 2009, הסביר לה על הפוליסה, הבהיר על מרכיבי המחלות הקשות, אך מעולם לא אמר לה שהנספח כולל כל מחלה קשה והוא אף הניח את הפוליסה בתיבת הדואר של המבוטחת והיא אישרה לו כי אספה את הפוליסה למחרת היום. כאשר נדחתה התביעה, ציין הסוכן כי נסע לביתה של המבוטחת וביקש את הפוליסה אך היא אמרה שהיא נמצאת "גבוה בארון" ואין לה כוונה להביא אותה.
בית המשפט קובע כי פוליסת ביטוח היא חוזה בין שני צדדים, אשר תכליתו לגלם את המטרות והאינטרסים שהצדדים מבקשים להגשים ורק בהעדר נתונים מספיקים על אומד דעתם הסובייקטיבי, או בהתקיימותו של קושי ממשי לחלצו, ניתן לפנות לתכלית האובייקטיבית של החוזה, ולנסות לאתר את המטרות והאינטרסים שחוזה מאותו סוג נועד להגשים.
בפוליסה של המבוטחת היו ארבע קבוצות של מחלות אשר ריכזו 24 מחלות ואירועים רפואיים בסך הכל. בית המשפט מדגיש כי מחלת הפומפיגוס וולגריס, אשר בגינה הוגשה תביעת המבוטחת, אינה נכללת בהן – לא באופן מפורש ולא באופן משתמע ולא ניתן לאפשר מצב בו יש להתעלם מרשימת המחלות.
תיעוד ההליך
לעניין רשלנות סוכן הביטוח טוענת המבוטחת כי הוא הטעה אותה כשגרם לה האמין כי "כל מחלה שאינה חולפת תחשב כמחלה קשה", אלא שבית המשפט מדגיש כי מדובר על "עדות יחידה" וכי עדות זו לא עקבית וסבירה פחות מעמדתו הברורה של סוכן הביטוח.
בית המשפט מוסיף ומדגיש כי מצא את גרסתו של סוכן הביטוח עקבית שכן בתצהירו שטח סוכן הביטוח את תהליך עבודתו בעת שיווק פוליסות ביטוח: כיצד נפגש עם המבוטחת בביתה, הסביר על הפוליסה, הסביר על הקבוצות הקיימות לסוגי מחלות ובעיקר התמקד על מחלות הלב והסרטן, שכן הוא לא עובר על כל מחלה. בית המשפט מחדד כי עדות הסוכן מאופיינת בפירוט רב גם לגבי הפגישה ותיאורה, לעומת עדותה של המבוטחת. התביעה נדחית והמבוטחת מחויבת בהוצאות.
פסק דין זה מצטרף לרשימת פסקי הדין המלמדים כי כאשר פועלים בצורה מקצועית ומוסדרת בתיעוד הליך השיווק, תוך התייחסות עניינית ללקוח, יכול הדבר לשמש הגנה מפני מכלול של טענות כלליות כנגדכם, ללא קשר לשאלת קיום חוזר הצירוף או אם לאו.
הכותב הינו היועץ המשפטי של לשכת סוכני ביטוח
