שנת 2016 נפתחה בסימן מהפיכות בעולם הביטוח. ערב הכניסה לתוקף של הפעימה השנייה בחוזר "צירוף לביטוח", אבחן את אופן ההתנהלות של הסוכן בצירוף מבוטח לביטוח, וזאת לאור פסק דין חדש אשר ניתן בבית המשפט השלום בתל אביב.

הצהרה כוזבת

התובע ורעייתו המנוחה רכשו מהנתבעת פוליסת ביטוח חיים בגין הלוואת משכנתא מהבנק. כשנתיים וחצי לאחר מכן נפטרה הרעייה כתוצאה מסיבוך בלב. האלמן פנה לקבלת תגמולי הביטוח אך חברת הביטוח ("הנתבעת") דחתה את בקשתו בטענה שהמנוחה לא גילתה בהצהרת הבריאות שלה על בעיות בריאות רבות מהן סבלה.

בעקבות הדחייה, הגיש האלמן תביעה לבית המשפט. מאחר ובין היתר, האלמן לא הוכיח כי חברת ביטוח סבירה הייתה מבטחת את המנוחה בתשלום פרמיה גבוהה יותר, התביעה נדחתה. נקבע כי על התובע לשלם לנתבעת הוצאות משפט בסך 16,000 שקלים.

חוסר התאמה

הפרת חובת גילוי הינה עילת דחייה ידועה ומקובלת, כשמתברר לאנשי התביעות בחברת הביטוח כי אין התאמה בין הצהרת הבריאות של המבוטח לבין מצבו הרפואי, כפי שהוא משתקף מתיקו הרפואי, בייחוד כשמדובר על מקרה ביטוח בפוליסה ב-36 החודשים הראשונים להפקתה.

רכישת הפוליסה

הפוליסה נרכשה בעמדת ביטוח ממוחשבת של סוכנות הביטוח הנמצאת בתוך סניף הבנק. יחד עם זאת, הלקוחות ביקשו את מעורבותו של נציג טלפוני, שאינו סוכן ביטוח בעל רישיון כדין. הנציג סייע להבהיר את השאלות הנדרשות במסגרת החיתום לקראת הרכישה. השיחה כמובן, הוקלטה במלואה.

מפגש הצעירים עם עו"ד עדי בן אברהם
מפגש הצעירים עם עו"ד עדי בן אברהם

במסגרת התהליך נדרשו התובע ורעייתו למלא, כאמור, שאלון בריאות. המנוחה נשאלה "האם חלתה או אושפזה או שסבלה מהפרעות בלב, בכלי דם או בלחץ הדם? על כך השיבה בשלילה, על אף שמספר שנים קודם לכן עברה ניתוח להחלפת מסתם ומאז סבלה מבעיה כרונית של פרפור פרוזדורים, מהיצרות המסתם ומאי ספיקה, נטלה באופן קבוע תרופות ואף קיבלה קצבת נכות מהמוסד לביטוח לאומי. בנוסף נשאלה אם היא סובלת מ"בעיות נוירולוגיות" והשיבה בשלילה על אף שהייתה חולה במחלת אפילפסיה, סבלה מהתקפים ונטלה טיפול תרופתי.

בסיום התהליך הופק שאלון בריאות אליו צורפו תשובות התובעים, ואלו חתמו ידנית על השאלון ואישרו את תוכנו. בחודש מאי 2010 הלכה המבוטחת לעולמה לאחר ניתוח מסתם נוסף.

טענות התובע

טענות התובע במסגרת כתב התביעה מעניינות, מאחר והן מופנות גם כלפי סוכני ביטוח וחשוב להתייחס אליהן:

בהירות השאלות

בית המשפט דחה את הטענות בדבר העדר השליטה של המנוחה בשפה העברית, וכי לא הבינה את הצורך להשיב תשובות אמת, לאור העובדה כי היא עלתה לארץ 40 שנה לפני שחתמה על הצהרת הבריאות. בית המשפט התבסס על קלטת השיחה, ממנה עלה כי התובע והמנוחה שוחחו בעברית וכי הם מבינים היטב מה הם רוכשים ואת הצורך להשיב תשובות אמת לשאלות הברורות בנוגע למצבם הבריאותי. בית המשפט הדגיש כי אי השוויון בין המבטח למבוטח, אינו פוטר את המבוטח מחובת גילוי לגבי השאלות בהן הוא נשאל (ולעיתים יש גם חובת גילוי אקטיבי).

עלינו כסוכנים לזכור, שסעיף 5א(1) בחוזר הצירוף לביטוח קובע כי על הסוכן לשאול את המועמד לביטוח שאלות ברורות, לא מכשילות, מותאמות לביטוח המוצע ומתאימות למאפייני המועמד לביטוח, ובכלל זה גילו ושפתו. עלינו לשלב את הדרישה הזו עם העובדה שהשיחה מוקלטת וכך נוכל לצמצם את החשיפה מפני טענות כלפינו.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *