משולחנה של המפקחת על הביטוח

הפיקוח על הביטוח מפרסם מעת לעת תלונות המתקבלות אצלו כנגד היצרנים או סוכני ויועצי הביטוח ואופן הטיפול בהן. היחס במספר התלונות המוצדקות הוא לרעת היצרנים בהשוואה לסוכני הביטוח. הפיקוח נמנע מלפרסם את הצעדים שהוא נוקט (אם בכלל) למניעת הישנות מיקרים אלו. במאמר זה צרפתי מספר תלונות כפי שהתפרסמו בשלוש השנים האחרונות, לשיפוטכם.

גביית שכר מהלקוח בגין טיפול בתביעה מכוח פוליסה פנסיונית: במסגרת תלונה, הלין הפונה על כך שסוכן הביטוח גבה ממנו דמי טיפול לאחר שהגיש תביעה לחברת הביטוח בשמו. הפונה טען כי בחודש ינואר 2017 ביקש מסוכן הביטוח שלו להגיש בשמו תביעת אובדן כושר עבודה, וכי הסוכן גבה ממנו 300 שקל בעבור השירות, למרות שהוא מקבל עמלה שוטפת מחברת הביטוח. מהבירור שערכה הרשות עלה, כי מדובר בפוליסה פנסיונית שסוכן הביטוח מקבל בגינה עמלה שוטפת מחברת הביטוח ולכן אינו רשאי לגבות במקביל שכר והחזר הוצאות מהלקוח, והרשות הורתה לסוכן להשיב לפונה את דמי הטיפול שגבה ממנו, וכן הבהירה לו כי אין לגבות דמי טיפול עבור טיפול בתביעה מכוח פוליסה פנסיונית.

הערה של החתום מטה: ישנה מחלוקת בעניין גביית עמלת שרות מהלקוח. על פי סעיפים 33-35 לחוק חוזה הביטוח, תשמ"א 1981, סוכן הביטוח הוא שלוחו של המבוטח לעניין ניהול משא ומתן לקראת חוזה הביטוח, עניין חובת הגילוי בכריתת חוזה הביטוח, עניין קבלת דמי הביטוח, לעניין מתן הודעות של המבוטח ושל המוטב למבטח. בעניינים אלו, גביית עמלה מהלקוח במקביל לקבלת עמלה מהיצרנים עומד בניגוד ענייניים. למצער עניין זה (גביית עמלת שרות מהלקוח בעניינים שהסוכן אינו שלוח) טרם הוכרע על ידי בית המשפט או לשכת סוכני ביטוח. העובדה שהלקוח חש "נבגד" על תשלום עמלה בגין שרות רק אצל סוכן הביטוח – פוגעת במעמדו של סוכן הביטוח.

שלמה ברמץ | צילום: עצמי

ביטוח חיים אגב משכנתא – כפל ביטוחי – חובת הסוכן להתאים את הביטוח לצורכי המבוטח: בפנייה שהתקבלה ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון הלין הפונה על כך ששילם "כפל ביטוח" בגין שתי פוליסות ביטוח אגב משכנתא, במשך למעלה משנה. לטענתו, סוכנות הביטוח הציעה לו לעבור לביטוח בחברה אחרת כדי להוזיל עלויות, אך לא ביטלה את פוליסת הביטוח הראשונה שהייתה ברשותו. במסגרת בירור הפנייה, התברר כי הבנק, שנתן את המשכנתא לא אישר את הפוליסה החדשה, ולכן לא ניתן היה לבטל את הפוליסה הישנה. זאת, מאחר שמועד תום הביטוח בפוליסה החדשה נקבע למועד המוקדם ממועד סיום החזר המשכנתא. בעקבות בירור הפנייה, הרשות הורתה לסוכנות הביטוח לפעול להשבת הפרמיה שנגבתה ביתר מהמבוטחים בגין כפל הביטוח, מאחר שהיה על הסוכנות, בנסיבות העניין, לוודא כי הפוליסה שהופקה באמצעותה עונה על צרכי הלקוח, ובמקרה זה, תואמת את דרישות הבנק.

התעלמות מבקשת מבוטח בניגוד למוצג על ידי סוכנות הביטוח: בפנייה שהתקבלה ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, התלונן הפונה כי סוכנות הביטוח צרפה אותו לביטוח חיים אגב משכנתא, אך לא ביטלה פוליסה קיימת בחברה אחרת. זאת, למרות שהובטח לו על ידי הסוכנות, כי הפוליסה הקודמת תבוטל. תלונת הפונה הייתה בגין תשלום כפל ביטוחים. לאחר בירור פרטי המקרה, הרשות הודיעה לסוכנות הביטוח כי היא מבצעת הפרה של חובתה האתית למתן שירות יעיל ומקצועי ללקוחותיה, בכך שלא העבירה את בקשת הביטול לחברת הביטוח בתוך זמן סביר, כאשר עניין זה עומד בניגוד להוראות חוזר סוכנים ויועצים "שירות ללקוחות סוכנים ויועצים". בעקבות בירור הפנייה, סוכנות הביטוח השיבה למבוטח את דמי הביטוח ששילם עבור הפוליסה הקודמת במהלך התקופה בה בוצע כפל תשלומים.

גילוי נאות בעת צירוף לביטוח: בפנייה שהתקבלה ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, התלונן פונה כי נדחתה תביעתו בגין אובדן כושר עבודה, אחרי ניתוח בכתף, על ידי חברת הביטוח. לטענת הפונה, לאחר שהצטרף לפוליסת הביטוח בהסדר מיוחד הקיים אצל מעסיקו, הציע לו הסוכן צירוף להסדר הביטוח ללא מילוי הצהרת בריאות וללא החרגה של מצב רפואי קודם. הפונה טען כי חברת הביטוח דחתה את התביעה מאחר שזו נובעת ממצב רפואי קודם. עוד טען כי לעמדת חברת הביטוח אין בהסדר המיטיב של המעסיק כדי למנוע ממנה להסתמך על תקנות מצב רפואי. בעקבות בירור הפנייה, עלה כי סוכן הביטוח לא ציין בפני הפונה כי בשנה הראשונה ניתן יהיה לדחות תביעות על בסיס מצב רפואי קודם. הרשות הורתה לחברת הביטוח לשלם לפונה את מלוא תביעתו כיוון שלא היה גילוי נאות טרם הצטרפותו לביטוח.

ביטול כיסויים ביטוחיים במוצר פנסיוני: סוכן צירף לקוח לתוכנית פנסיונית הכוללת ביטוח מנהלים וקרן פנסיה. הלקוח טען כי בתחילת ההתקשרות שלו עם סוכן הביטוח, אמר לסוכן מפורשות כי אינו מעוניין בכיסוי ביטוחי (הלקוח היה מעוניין בחיסכון בלבד). בדיעבד התברר לו שהוא משלם עבור כיסויים ביטוחים, שהסוכן לא ביטל. במסגרת בירור שערך אגף שוק ההון, עלה כי  לא נערך ללקוח הליך של שיווק פנסיוני פרטני הכולל בירור צרכים וכן הוא לא קיבל מסמך הנמקה. כמו כן, עלה כי על אף שהלקוח צורף בהסכם רבים (הסכם ברירת מחדל שאליו מצרף המעסיק את עובדיו, במידה ולא בחרו במלול אחר), במשך קרוב לארבע שנים מעולם לא נפגש עימו הסוכן לצורך ייעוץ, התאמה ועדכון של התוכניות הפנסיוניות שלו, הגם שהלקוח הציג אסמכתאות לפיו פנה לסוכן מספר פעמים לצורך בירור מהות הכיסויים ועלותם. מאחר שנתקבלה אסמכתא לפיה הלקוח ביקש באופן ברור מהסוכן לבטל כל כיסוי ביטוחי לאלתר, ואסמכתאות שפנה בכתב לסוכן בעניין זה אך ללא קבלת מענה הולם, הורינו לסוכן על השבת פרמיות ביטוחי החיים, כיסוי השארים ואובדן כושר העבודה מהמועד בו ביקש הלקוח לבטל כיסויים אלו לראשונה ועד ליום בו בוטלו בפועל.

כיסוי תביעה לשחזור וגיבוי מידע בביטוח עסק סטודיו מעצבים בוטח במסגרת פוליסה למשרדים: איתרע מזלו של הסטודיו, והמחשב, לרבות אמצעי הגיבוי, שהתקלקלו כך שלא ניתן היה להשתמש במידע. הסטודיו המבוטח הגיש תביעה לחברת הביטוח לשחזור מדיה דיגיטלית. החברה דחתה את התביעה, וטענה שהביטוח לא כולל כיסוי לציוד אלקטרוני עם הרחבה לשיחזור מידע. במסגרת בירור הפנייה על ידי הרשות, התברר שסוכן הביטוח הציע למבוטח כיסוי של "שחזור מידע דיגיטלי", בנוסף להרחבות נוספות ללא תוספת פרמיה, וכי הכיסוי האמור הופיע גם בדף פרטי הביטוח. לנוכח תוצאות הבירור, הורתה הרשות לחברת הביטוח לשלם את התביעה במלואה, וזאת בין היתר, מאחר שלא סביר שמבוטח יוותר על כיסוי הקשור מהותית לליבת העסקים שלו.

קיזוז מתגמולי הביטוח בטענה של אי גילוי: למנוח היה ביטוח חיים אגב משכנתא בחברת הביטוח. כאשר פנתה אלמנתו לקבל את תגמולי הביטוח, חברת הביטוח טענה שהמנוח הפר את חובת הגילוי המוטלת עליו כאשר מילא את שאלון הבריאות בטרם הצטרף לביטוח. בעקבות זאת קבעה החברה תוספת רפואית של 50%, ובהתאם קיזזה מתגמולי הביטוח שהועברו לאלמנה. בפנייתה, התלוננה הפונה (האלמנה) כי לא היה מקום לטעון אי גילוי כנגד המנוח. במסגרת בירור הפנייה, ולאחר התייעצות עם מומחה רפואי, קבעה רשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון כי לא היה לחברה בסיס לטעון אי גילוי מצד המנוח בשאלון הבריאות, והורתה לחברת הביטוח לשלם לאלמנה את הכספים שקוזזו מתגמולי הביטוח בגין התוספת הרפואית.

תמצית פניית ציבור בעניין היותו של מזגן חלק ממבנה הדירה בביתו של הפונה, בו התרחשה שריפה, וניזוק מזגן המחובר לקיר המבנה: פוליסת ביטוח הדירה שרכש הפונה כללה כיסוי למבנה הדירה, ללא כיסוי לתכולה. חברת הביטוח טענה כי המזגן מהווה חלק מתכולת הדירה שאינה מכוסה על ידי הפוליסה. במסגרת בירור פנייתו של הפונה, נמצא כי יש להתייחס למזגן המחובר למבנה הדירה כאל חלק ממבנה הדירה, וזאת לאור ההגדרות בפוליסה התקנית לביטוח דירה. בעקבות זאת, שילמה חברת הביטוח תגמולי ביטוח בגין המזגן שניזוק.

דחיית תביעת צד ג' בשל היעדר רישיון נהיגה בתוקף, בניגוד להוראות הדין: בפנייה שהתקבלה ברשות שוק ההון, ביטוח וחיסכון, התלונן הפונה כי חברת הביטוח דחתה את תביעת צד ג' שהגיש. החברה טענה כי דחתה את תביעתו מאחר שנהג הרכב הפוגע נהג ללא רישיון בתוקף. חברת הביטוח ביססה את דחיית התביעה על סמך תדפיס של רשות הרישוי. הפונה טען כי הנהג הציג בפניו מסמכים לפיהם רישיונו עדיין בתוקף. במסגרת בירור הפנייה, הודיעה הרשות לחברה כי בהתאם לפסיקה, חברת הביטוח נדרשת להוכיח שהנהג ידע שרישיונו נשלל, ולא ניתן להסתמך רק על תדפיס רשות הרישוי. לאחר בירור הפנייה, החברה הודיעה כי תשלם את תביעת צד ג' כיוון שהיא לא ערכה בדיקות כדי לבחון האם הפונה ידע על היעדר רישיון בתוקף. בנוסף, הורתה הרשות לחברת הביטוח לשלם לפונה גם את ההוצאות שנגרמו לו עקב דחיית התביעה ולמנוע הישנות מקרים מעין אלו.

ביטול ביטוח תאונות אישיות על סמך טענת אי גילוי מצב רפואי: למרות מתן גילוי מלא על ידי המבוטח, לקוח התלונן על כך שחברת ביטוח ביטלה לו פוליסת ביטוח תאונות אישיות, בטענה שהוא רימה אותה בעת צירופו לביטוח. לטענת החברה, הלקוח לא גילה לה מידע מהותי המצוי ברשותו בקשר לנכות ממנה סבל, ואשר בגינה הוא הוכר כנכה מטעם המוסד לביטוח לאומי. לטענת הלקוח, במהלך שיחת הצירוף לפוליסת תאונות אישיות שאל אותו הנציג הטלפוני מטעם חברת הביטוח שאלות לגבי מצבו הרפואי. לטענתו, שאל הנציג האם הוא סובל ממחלות מסוימות והלקוח השיב בשלילה. מיד לאחר הצגת השאלות ביחס למחלות המסוימות, שאל הנציג את הלקוח האם נקבעה לו נכות מסוימת. הלקוח השיב כי נקבעה לו נכות בביטוח הלאומי. בהמשך לשאלה זו, שאל הנציג את הלקוח האם הנכות קשורה באופן ישיר לאחת מהמחלות שהלקוח נשאל לגביהן קודם לכן. הלקוח השיב בשלילה (מאחר שלא היה קשר בין הנכות למחלות עליהן נשאל הלקוח). למרות שהלקוח הצהיר על הנכות, הנציג לא שאל שאלות נוספות בנושא. בבירור הפנייה שערכנו, האזנו לשיחת הצירוף, ולאחר התערבותנו, חברת הביטוח החזירה את הלקוח לפוליסה באותם תנאים בהם צורף לראשונה.

הכותב שימש כמנהל "יוניט" בהפניקס וכיום הינו עו"ד ומייצג בענייני ביטוח

*תמונה ראשית – צילום: shutterstock