סוגיית החיתום הרפואי בעידן הרפואה המודרנית

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

"ביטוח עושים לעת צרה והלוואי שלא נזדקק לו, אך אם יקרה משהו לפחות אנחנו מבוטחים". זה המשפט שבדרך כלל מוביל ומסכם את התפישה הביטוחית גם אצל המבוטחים וגם אצל סוכני הביטוח. מתברר שקיימת תופעה מדאיגה, כמעט בכל חברות הביטוח, להתחכם מדי פעם ולנצל את תמימותו של האדם הסביר והישר, כך שבבוא היום, כשיש חלילה צורך לממש את הביטוח, מתברר פתאום כי הוא לא קיים.

ד"ר אודי פרישמן מספר על בחורה בשנות ה-20 המאוחרות לחייה שהגיעה אל משרדו. "לשאלתי מה עושה בחורה צעירה על כיסא גלגלים השיבה, 'כך רצה הגורל'". עד לפני כשנה עבדה כמזכירה במשרד גדול ולמדה עריכת דין, החיים נראו מחייכים ומבטיחים. באחד הבקרים נכנסה לארכיון במשרד, עלתה על כיסא כדי להוריד את אחד הקלסרים, החליקה ושברה חולייה בעמוד השדרה הצווארי.

מאז היא משותקת והתנועה היחידה שהיא יכולה לעשות היא להזיז את הראש שמאלה או ימינה, סיפרה את שאירע לה עם דמעות בעיניים. אותה צעירה רכשה ביטוח אובדן כושר עבודה והיתה בטוחה שלפחות תוכל לחיות בכבוד מבחינה כלכלית, אך להפתעתה חברת הביטוח הודיעה לה שתביעתה לא תשולם.

אותה צעירה סבלה ממום שכיח בחולייה התחתונה של עמוד השדרה המותני, מום שאין לו כל משמעות פרקטית ומאפשר חיים רגילים ללא כל סיכון, ספינה ביפידה אוקולטה במינוח הרפואי. כשמילאה את הצהרת הבריאות, היא הצהירה כמו שהיה מצופה ממנה על המום וחתם החברה קיבל אותה לביטוח עם החרגה לעמוד השדרה.

הצעירה חתמה על תנאי החיתום, סוכן הביטוח לא הסב את תשומת לבה ולא עשה כל ניסיון לצמצם את היקף ההחרגה, וכל השאר היסטוריה, כפי שנהוג לומר. זו דוגמה אחת להתנהלות מכשילה ולא הוגנת של חברות הביטוח בשעה שהן מבצעות חיתום רחב כוללני שעל פניו נראה ענייני, אבל מקטין את היקף הכיסוי הביטוחי בצורה חריגה ומסוכנת.

לא פעם ולא פעמיים אנו רואים תנאי קבלה מכעיסים כמו אדם שסובל מבעיה בקרנית העין וזוכה להחרגה לעיניים, אשה שסבלה בעברה מגידול שפיר בשד ומקבלת החרגה של שד, או אדם שסובל מערכי שומנים מוגברים בדם ונרשמת לו החרגה לשומנים בדם והנובע מהם ישירות או בעקיפין. אותו הדין גם אצל אדם שסובל מסוכרת או מיתר לחץ דם. תום לב הוא מונח חשוב בתעשיית הביטוח.

אנו מצפים לתום לב מהמבוטחים בשעה שהם ממלאים הצהרת בריאות, והחוק אף מרחיק לכת וקובע שעל המבוטח להצהיר על מידע מהותי שקיים בידיו, גם אם לא נשאל על כך בהצהרת הבריאות. מנגד אנו ערים להתנהלות לא מקצועית וחסרת תום לב לחלוטין, כאשר חברות הביטוח מחריגות באופן גורף ורחב מצבים רפואיים, והופכים את הכיסוי הביטוחי שרכש המבוטח לדל וכמעט בלתי ניתן למימוש.

ואולם זו רק חלק מהבעיה, כשחברת הביטוח גובה את מלוא הפרמיה בשעה שהכיסוי הביטוחי צומצם מאוד, הרבה מעבר לסיכון העודף שנגרם לחברה בגלל הבעיה הרפואית שממנה סובל המבוטח. הבעיה העיקרית היא שהמבוטח אינו מודע למשמעויות הנובעות מאותה החרגה תמימה שעליה חתם. כשחתמה הצעירה הנכה על החרגה לגב, כהדיוט מן הישוב המהלך נראה לה נכון מאוד. היא יודעת שיש לה בעיה כלשהי בעמוד השדרה, כלומר בגב, ולכן חברת הביטוח מבקשת להחריג בעיה זו.

ואולם היא לא מודעת למשמעויות הרחבות של ההחרגה. היא לא מבינה שלא רק הבעיה הרפואית הקיימת שלה תוחרג, אלא שגם כל בעיה אחרת – בין אם קשורה ובין אם לא קשורה לבעיה הרפואית הקיימת – לא תכוסה. כאשר המבוטח מגלה את העובדה הכואבת הזו – כבר מאוחר מדי.

אין ספק שגם לסוכן הביטוח אחריות כבדה בסוגיה זו ובהחלט היה ראוי שסוכן הביטוח של אותה הבחורה היה ער לחיתום השערורייתי, מסב את תשומת לבה ותובע מחברת הביטוח לצמצם את היקף החיתום ולהגבילו לבעיה הרפואית שממנה סובלת המועמדת לביטוח ולא מעבר לכך.

עם הטכנולוגיות הרפואיות המתקדמות של היום, עם מספר רב כל כך של תרופות מתקדמות ופתרונות רפואיים מתקדמים, אין שום סיבה שחברת הביטוח תבצע החרגות על החיתום הרפואי שמשמעותן בפועל היא צמצום הסיכון שלוקחת חברת הביטוח מצד אחד, ודילול הכיסוי הביטוחי למבוטח מהצד השני.

אין ספק שבחלק מהאירועים שקרו למבוטח בעבר אין כל סיכון עתידי ואין צורך בהחרגות בכלל. מה גם שחלק מהמחלות הכרוניות המוחרגות כיום הן מחלות שרוב הציבור סובל מהן, משתמש באדיקות בתרופות למניעתן, מטופל באופן שוטף ולא ניתן להחריג בגללן את רוב הציבור המבוטח. ועדת הבריאות והסיעוד של לשכת סוכני הביטוח, בעזרתו של פרישמן, תדון בנושא ומתכוונת לפנות אל המפקחת על הביטוח כדי שתיתן דעתה לסוגיית החיתום הרחב, ותוציא הנחיות חיתום מתאימות לחברות הביטוח, ובשביל שייקבעו נוהלי עבודה מסודרים לבקרה על תנאי חיתום מצד סוכני הביטוח.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email