סלינגר נגד החוקרים הפרטיים: מגבילה את חברות הביטוח בשימוש בהם

הוראות פרטניות חדשות בנושא דחיית תביעות של מבוטחים על ידי חברות הביטוח מקשיחות את הכללים – ודורשות יותר שקיפות
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

המפקחת על הביטוח דורית סלינגר פרסמה בתחילת השבוע טיוטה שנייה לחוזר בירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור ובהן, בין היתר, הוראות פרטניות  המגבילות את התבססות חברות ביטוח על חוקרים פרטיים בדחיית תביעות. ההוראות אמורות להיכנס לתוקף ב-1 ביוני 2016.

אסור להתחזות

על פי הטיוטה, גוף מוסדי לא יוכל לדחות תביעת מבוטח כשהדחייה מבוססת על דוחות חקירה במקרים הבאים – התניית תשלום או גובהו לחוקר פרטי במסגרת בירור תביעה בהתאם לתוצאות החקירה;  אם הדחייה מתבססת על  דוח חקירה של חוקר שהתחזה לעובד ציבור או לממלא תפקיד מטעם חברה המספקת שירות חיוני; אם הדחייה מתבססת על דוח חקירה סמויה שכללה שיחה עם התובע, המבוטח או עם גורם רלבנטי ותועדה על ידי החוקר באמצעות הקלטה או וידאו, אם לא צורפו קבצי שמע או קבצי וידיאו (הכוללים קבצי שמע) שמתעדים את מהלך החקירה ואת עיקרי הממצאים העולים ממנה. בנוסף, קובעת הטיוטה, גוף מוסדי המבסס את החלטתו בבירור תביעה על דוח חקירה יפרט בפני התובע את עיקרי הממצאים העולים מהחקירה.

צמצום אפשרויות

הטיוטה מתייחסת גם לטענת "אי גילוי" של המבוטח ברכישת הפוליסה וקובעת כי "גוף מוסדי לא ידחה תביעה בטענת אי גילוי אודות מצב רפואי מסוים, אשר לא הוצגה שאלה מפורשת בעניינו; אם מבוטח לא השיב לשאלה ביחס לאותו מצב רפואי באופן מלא או חלקי, לרבות אי מילוי תשובה בשאלון; בתביעת סיעוד, אם במועד צירופו לביטוח היו אינדיקציות למצב קוגניטיבי לקוי שעל בסיסן היה על הגוף המוסדי לבצע בחינה של מצבו הקוגניטיבי לפני צירופו לביטוח". עם זאת, סלינגר מבהירה כי אין באמור בסעיף זה כדי למנוע מגוף מוסדי לטעון "אי גילוי" בכוונת מרמה.

גוף מוסדי לא יוכל לדחות תביעת מבוטח כשהדחייה בוססת על דוחות חקירה | צילום: fotolia
גוף מוסדי לא יוכל לדחות תביעה בהתבסס על דוחות חקירה | צילום: fotolia

עוד קובעות ההוראות, כי הודעה על דחיית תביעה תכלול התייחסות לחוות דעת מומחה שהוגשה מטעם התובע, אם הוגשה וככל שהיא רלוונטית לנימוקי הדחייה, תוך מתן הסבר מדוע הוחלט שלא לקבל את האמור בה. נימוקי דחייה יכללו פירוט העובדות שנלקחו בחשבון במסגרת ההחלטה לדחות את התביעה, ויאפשרו קבלת מסמכים בידי התובע לפי דרישה.

ההוראות אוסרות על חברת הביטוח לדחות תביעה רק מהטעם שגוף מוסדי אחר דחה תביעה הנובעת מאותן נסיבות, מבלי שבחן בעצמו את הממצאים שעליהם מבוססת התביעה.

מצב רפואי קודם

בדחיית תביעות של ביטוחי בריאות על בסיס "מצב רפואי קודם", תצטרך חברת הביטוח לפרט בהודעת הדחייה או בהודעת התשלום החלקי, את המצב הרפואי הקודם שלו היא טוענת. חברת ביטוח לא תחשב נכות מצטברת של מבוטח במקרים שבהם נקבעה למבוטח נכות ביותר מאיבר אחד, בדרך של שקלול נכויות הנהוגה במוסד לביטוח לאומי, אם שיטה זו לא עוגנה בתנאי הפוליסה.

מומחים שונים להערכות

ההוראות מתייחסות בפירוט להערכה תפקודית וקוגניטיבית של המבוטח הטוען למצב סיעודי. בין היתר קובעות ההוראות כי הערכות תפקודיות שונות המבוצעות למבוטח ייערכו על ידי מומחים שונים, ולא על ידי אותו מומחה. בנוסף, המומחה המבצע הערכה מטעם החברה לא יקבל לידיו ממצאי הערכה תפקודית או קוגניטיבית שבוצעה למבוטח מטעם חברת ביטוח או ממצאי דוח חקירה. בעת דחיית תביעה תציין החברה בהודעתה אילו מהפעולות המנויות בחוזר סיעוד נמצא כי התובע לא מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) מהן.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email