על אחריות הסוכן בביטוחי אחריות

מהו ההבדל בין "פוליסה על בסיס תביעה" ו"פוליסה על בסיס אירוע"? מידע שכל סוכן חייב להכיר
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

בעולם ביטוחי אחריות, קיימים משטרי אחריות שונים: האחד מחייב פוליסה בתוקף בעת הגשת תביעה כנגד המבוטח, שידוע בשם "פוליסה על בסיס תביעה" והשני מחייב פוליסה בזמן האירוע נשוא התביעה, שידוע בשם "פוליסה על בסיס אירוע". ציבור המבוטחים לא ער להבחנה בין משטרי האחריות הללו, החלים בפוליסות האחריות השונות, ולכן קיים הצורך בייעוץ המקצועי של סוכן הביטוח אשר מלווה את המבוטח ומעניק לו ערך מקצועי שכה נחוץ למבוטח.

לאחרונה נדונה, במסגרת בקשת רשות ערעור, בפני בית המשפט העליון, סוגיית המשטר הביטוחי כדלקמן:

מטופלת אשר טופלה אצל רופא השיניים שלה החל משנת 2008, הגישה בשנת 2011 תביעה כנגד המבוטח עקב טיפול רפואי שכשל.

לא התייעצו עם סוכן משלמים מחיר | צילום: fotolia

הרופא אשר היה כאמור מבוטח במהלך השנים 2006-2009 בחברת הביטוח בכיסוי אחריות מקצועית, הגיש הודעת צד שלישי לחברת ביטוח על מנת שזו תפעל לייצגו על פי פוליסת הביטוח אותה רכש. אלא שחברת הביטוח הודיעה למבוטח כי מדובר בפוליסה על בסיס מועד התביעה ("Claims Made Basis"), ולכן הכיסוי הביטוחי חל רק אם בעת הגשת התביעה הייתה הפוליסה בתוקף. הואיל והתביעה הוגשה ב-2011, שנתיים לערך לאחר תום הפוליסה, הרי שאין למבוטח כיסוי. בבירור המשפטי עלה כי למבוטח היה רצף ביטוחי, אך עד לשנת 2006 היה ברשות המבוטח ביטוח אחריות מקצועית על בסיס אירוע, בחברת ביטוח אחרת.

בית המשפט קבע, כי במעבר בין חברות הביטוח, סוכן הביטוח לא העמיד את המבוטח על המשמעות של שינוי משטר האחריות מפוליסה המבוססת על בסיס אירוע, לפוליסה המבוססת על מועד הגשת התביעה. כתוצאה מהשינוי במשטר האחריות, נוצר מצב אבסורדי שעל אף שהמבוטח היה מבוטח ברצף לאורך כל השנים, הוא מוצא את עצמו בסופו של יום ללא כיסוי ביטוחי ועל כן קובע בית המשפט כי חברת הביטוח תידרש לשפות את המבטח כאילו הפוליסה הייתה מבוססת על מועד האירוע בניכוי אשם תורם בשיעור 30%.

בית המשפט מחדד ומדגיש כי על סוכן הביטוח חלה חובת זהירות מיוחדת לחדד למבוטח ולהסביר לו היטב את השונות בין מה שביקש הלקוח לבין מה שקיבל הלקוח בפועל מחברת הביטוח, וכפי שציין בית המשפט:

"סוכן הביטוח העיד, שלא הכיר את פוליסת האחריות המקצועית הקודמת של הרופא, ולכן מן הסתם, וכפי שקבע בית משפט השלום, לא הסביר לרופא את ההבדלים בין סוגי הביטוחים, ואף לא הזהיר אותו מפני הסיכון הכרוך במעבר שכזה. בכך הוכנס הרופא למסלול, אשר קיים קושי להיחלץ ממנו, כפי שאכן עולה מסופו של האירוע. מסקנה זו עולה עם מבחן 'השכל הישר' ומבחן הצפיות של המזיק לעניין הסיבוכים הנובעים מהיעדר אחידות בין סוגי הפוליסות, אשר מן הראוי להבהיר ולהדגיש בפני רוכש פוליסת אחריות מקצועית. וזאת כאשר לאחר המעבר בין הפוליסות על בסיס שונה נוצרה תקופה שבה נמצא הרופא בעודף כיסוי ביטוחי (גם על פי 'אירוע' וגם על פי 'מועד התביעה'), וכאשר עזב, ולא המשיך בפוליסה מסוג 'מועד התביעה' מצא עצמו בחוסר כיסוי מוחלט".

לסיכום:

בפוליסות הבנויות על משטרי אחריות שונים, על סוכן הביטוח, להידרש ולבחון את הפוליסה הקודמת של בעל המקצוע בטרם יערוך לו פוליסת אחריות מקצועית חדשה על מנת לשמור ללקוחו על רצף ביטוחי זהה וללא יצירת "חורים" בכיסוי הביטוחי עקב שינוי משטרי אחריות.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email