לבית המשפט השלום הוגשה תביעה של מבוטח לאובדן כושר עבודה, עד גיל 67 ושחרור מתשלום פרמיה בעקבות תאונת דרכים קשה שעבר. המבוטח (שמאי במקצועו) אף הציג חוו"ד רפואיות תומכות, אך חברת הביטוח דחתה את התביעה בין היתר לאור העובדה שהמבוטח שב לעבודה בהיקף מלא.
לנוכח המחלוקת מינה בית משפט השלום מומחה מוסכם לשאלההאם איבד את כושר עבודתו (כהגדרת מונח זה בפוליסה נשוא התביעה) באופן מלא או חלקי.
המומחה קבע את תקופת האכ"ע, ובית המשפט קבע כי המבוטח יכול להמשיך בעיסוקו כשמאי ואף בעיסוק סביר אחר כמנהל חברת שמאים כפי שהוא גם עושה בפועל.
לסיכום, בית משפט השלום דחה את התביעה וכן את הטענה לעניין האכ"ע החלקי, שכן הדבר לא נטען בכתב התביעה אלא בסיכומים. וכן הוסיף בית המשפט, בהערת אגב, כי הפירוט לגבי מצבו התפקודי של המבוטח, שולל אכ"ע חלקי, של מעל 25%.
מלא או חלקי?
המבוטח ערער לבית המשפט המחוזי על פסק הדין, ובין היתר טען כי אף בכתב המינוי של בית המשפט התבקשה התייחסות לכיסוי האכ"ע החלקי.
בית המשפט המחוזי אליו הופנתה התביעה קובע כי הוא דוחה את הערעור, שכן פסק הדין מבוסס על ממצאי עובדה וחוות דעת המומחה מטעם בית המשפט. עם זאת מחדד בית המשפט את הסוגיה של אובדן כושר עבודה חלקי וקבע כי אומנם בכתב התביעה לא דרש המבוטח תגמולי אכ"ע חלקי, אך במהלך המשפט, כאשר התבקש המומחה מטעם בית המשפט לבחון את מצבו של המבוטח, הוא נדרש לבחון האם איבד את כושר עבודתו (כהגדרת מונח זה בפוליסה נשוא התביעה) באופן מלא או חלקי.
בית המשפט קובע כי אומנם בית המשפט השלום בחר במונחים "מלא" וכן "חלקי", אך לצורך הכרעתו הוא נדרש אך ורק לבחינה לעניין אכ"ע מלא וחברת הביטוח לא התנגדה לכתב המינוי ולא ביקשה לצמצם את הדרישה רק לאכ"ע מלא ולא למינוי הרחב שניתן למומחה. בית המשפט מדגיש כי גם בפנייה למומחה של המבוטח נאמר לו כי עליו לבחון אכ"ע מלא או חלקי כהגדרתם של מונחים אלו בפוליסה (אובדן של מעל 25% מאובדן הכושר).
משכך קובע בית המשפט כי יריעת המחלוקת הורחבה במהלך הדיון כך שהיא כללה תביעה חלופית לתשלום אכ"ע חלקי והיה על בית המשפט השלום לבחון את האכ"ע החלקי, ומשכך קובע הרכב הערעור כי יש להשיב את התיק לדיון ולהכרעה בבית משפט השלום בסוגיה של האכ"ע החלקי "כחוכמתו ובטוב שכלו".
בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.
קווים מנחים לאכ"ע
זו הזדמנות לשוב ולהזכיר כי הממונה ביצע שינויים במסגרת הקווים המנחים לפוליסות אובדן כושר עבודה כך שניתן לראות כיום את הפוליסות ככוללות מרכיב של אכ"ע חלקי כבר בתוך הפוליסה בצורה אינהרנטית (יש אשר יאמרו כי הדבר נעשה במטרה להדמות לכיסוי בקרנות הפנסיה). הוראות הקווים המנחים לעניין תוכנית לביטוח מפני אבדן כושר עבודה קבעו:
אובדן כושר עבודה מלא: בתוכנית לביטוח אובדן כושר עבודה יוגדר מקרה הביטוח כאובדן כושר עבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל כושר העבודה של המבוטח באופן זמני או קבוע בשיעור של 75% לפחות, לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר, התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו, לפני קרות מקרה הביטוח. "לפני קרות מקרה הביטוח" – תקופה של שלוש שנים לפני קרות מקרה הביטוח, ואם שינה המבוטח את עיסוקו עקב המחלה או התאונה שגרמו למקרה הביטוח – תקופה של שלוש שנים לפני קרות המחלה או התאונה כאמור.
אובדן כושר עבודה חלקי: אובדן כושר עבודה אם עקב מחלה או תאונה נשלל כושר העבודה של המבוטח באופן זמני או קבוע בשיעור של 25% ועד לשיעור של 74%, לעסוק בעיסוק שבו עסק עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בכל עיסוק סביר אחר, התואם את ניסיונו, השכלתו והכשרתו לפני קרות מקרה הביטוח.
מומלץ לכל מבוטח לבחון מול סוכן הביטוח שלו את הכיסוי הקיים ברשותו לעניין כיסוי אובדן כושר עבודה – האם הוא בוחן את עיסוקו הספציפי, האם הכיסוי הינו לעיסוק סביר אחר או כיסוי לכל עיסוק, ולמי שברשותו קרן פנסיה, האם יש מקום לרכישת "מטרייה" (גם אם זה על חשבונו) וכן לבחון הרחבות מתאימות לעניין ויתור על זכות קיזוז ועוד.
הכותב הינו מומחה בתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה
