על הגדרת מחלות קשות

עו"ד עדי בן אברהם מבהיר את הפער בין ההגדרה של ״מחלות קשות״ בפוליסה לבין ההגדרה הרפואית למונח; וגם - מקרה של חברת ביטוח שהקפידה לעומת חברה אחרת שהקפידה פחות
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

ימים לא קלים עוברים על מדינת ישראל, חולים שנמצאים מבודדים, הגבלות תנועה וילדים שכנראה יחוו את שנת הלימודים הקצרה ביותר שהיתה אי פעם. נגיף הקורונה העלה את השאלה האם יש להגדירו כמחלה קשה? (לא, הוא עצמו לא מהווה מחלה קשה כהגדרת המחלות בפוליסות). שאלת ההגדרה של מחלה קשה מעלה לא פעם שאלות ביחס לפרשנות ההגדרות בפוליסת המחלות הקשות. השבוע ברוח משבר הקורונה והפגיעה הנשימתית לה הוא גורם אבקש לספר על פסק דין בנושא מחלת COPD ותנאיה.

מבוטחת, אשר סבלה ממחלת אסטמה רכשה בשנת 2014 פוליסת מחלות קשות בשיחה טלפונית מוקלטת, במקביל היא רכשה פוליסת מחלות קשות גם בחברת ביטוח אחרת.

מכירת הפוליסה לכיסוי תאונות אישיות רק על ידי סוכן ביטוח
יש לחדד ללקוח כי הפוליסה עונה רק על התנאים שהוגדרו בה | צילום: fotolia

לאחר שחלה החמרה במצבה היא פנתה לקבלת פיצוי בגין מחלה קשה. חברת ביטוח אחת אישרה את תביעתה ואילו האחרת סירבה בתוקף בטענה שמצבה הרפואי של המבוטחת לא עולה בקנה אחד עם הגדרת הפוליסה. פניה למאסדר נענתה בכך שקיים הבדל בין הגדרת המחלה מבחינה ביטוחית – חיתומית לבין הגדרת המחלה מבחינה רפואית וכי הוטלה חובה על המבטחת לבחון את ההגדרות של מחלות קשות מעת לעת ולעדכנן כנדרש.

המבוטחת פנתה לבית המשפט וביקשה את עזרתו ביחס לכיסוי "מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD)”, מומחה המבוטחת קבע כי היא סובלת ממחלת אסטמה משולבת COPD, תסמונת זו מתאפיינת בקוצר נשימה, צפצופים, תפקודי נשימה המדגימים הפרעה חסימתית קבועה ללא תגובה משמעותית למרחיב סמפונות ובדיקות הדמיה המדגימות מאפייני מחלה חסימתית עם רכיבי נפחת ריאתית. מומחה חברת הביטוח קבע כי אין המדובר בחולת COPD כהגדרתה בפוליסה אלא במחלת אסטמה הכוללת עליות ומורדות ותנודתיות זו אופיינית לה.

המשמעות המילולית

לנוכח המחלוקת נקבע מומחה בית משפט שקבע כי למבוטחת התפתחה תמונה של חסימה קשה בדרכי הנשימה המתאימים יותר לאסטמה עם דרגה תפקודית קשה אך לא מתקיימים כל המאפיינים בהגדרת הפוליסה.

בית המשפט בוחן את פרשנות הפוליסה על פי כללי הפרשנות של חוזה הביטוח, בין היתר, פירוש על פי המשמעות המילולית של החוזה וכן פרשנות נגד המנסח כאשר קיימת עמימות או ספק, וקובע כי לא ניתן להתעלם מדרישות הפוליסה והגדרות המחלה הקשה, ולא ניתן להתעלם מהמינוחים הרפואיים, קל וחומר כאשר הרופאים של חברת הביטוח ושל מומחה בית המשפט קובעים כי המבוטחת לא עונה להגדרה בפוליסה אלא עניינה במחלת ACO אסטמה משולבת עם מחלת COPD ללא הקריטריונים המפורטים בפוליסה. לפיכך, בהעדר הוכחה כי התקיימה ההגדרה כמתואר בפוליסה, לא ניתן להשתכנע ולו ברמת מבחן ההסתברויות שהמבוטחת עמדה בדרישות הפוליסה.

עצם העובדה שחברת ביטוח אחרת פיצתה את המבוטחת לא מעלה ולא מורידה. בית המשפט מדגיש כי אין בדקדוקה של חברת הביטוח כדי להכשילה מול העדר דקדוקה של חברת ביטוח אחרת. 

המבוטחת טענה כי לאור הפער בין ההגדרה הביטוחית להגדרה הרפואית חלה על הנתבעת החובה ליידע את התובעת כי גם אם תחלה במחלה קשה כמו הCOPD, שנכללת בפוליסה, לא בהכרח תהא זכאית לפיצוי בשל ההגדרה בפוליסה ויש באמור כדי להוות אף מצג מטעה. אלא שבית המשפט, לאחר שבחן את המקרה הפרטני, קובע כי התנהלותה של חברת הביטוח היה כדין.

מאחר ופסק הדין פורסם השבוע לא ידוע אם יוגש ערעור.

דבר היועמש: אני מבקש לחדד לעניין הצירוף לביטוח בפוליסת מחלות קשות ולהבהיר שקיימים קריטריונים ותנאים לכל מחלה קשה בהגדרות הפוליסה. לדוגמה, לא פעם מבשרים לחולה כי עבר התקף לב, אך חברת הביטוח תטען כי אין מדובר בהתקף הלב כהגדרתו בפוליסה. הואיל ויש פער בין הגדרות והקריטריונים הנדרשים בפוליסה לבין ההגדרות הרפואיות מוצע לחדד כי פוליסת מחלות קשות הינה למחלות שהמבוטח עומד בתנאים שנקבעו בפוליסה שנשלחה לו.

הכותב הוא היועץ המשפטי של לשכת סוכני ביטוח

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email