לפני מספר ימים שוחחתי עם אחד מחברי הלשכה על חשיבות תיעוד הליך ההנמקה בהמלצה על רכישת כיסוי אובדן כושר עבודה, וזאת לאור הנחיות החוזר החדש בדבר שיווק מוצר אכ"ע אשר דורש, בין היתר, הזמנת מסלקה והכנת מסמך הנמקה ממוקד. הבהרתי כי חשיבות ההנמקה טובה במספר מישורים:
1.1 היא משקפת ללקוח את ההמלצה המקצועית של הסוכן הפנסיוני.
2.2 היא מתועדת ונשמרת לעת צרה, ככל שהלקוח לא זכר את מהות ההמלצה ונסיבותיה.
קיימת חשיבות רבה לוודא תיעוד מלא של כל ההמלצות והמסמכים שנוצרים בעבודה מול הלקוח. תיעוד כזה יעמיד אתכם באור חיובי ומקצועי מול כל גורם "בקרה" כזה או אחר. לכן אייחד את המאמר שלי השבוע לנושא זה בהתייחס למקרה שנדון בבית הדין לעבודה, בחודש האחרון, בתביעה של עובד כנגד מעבידו (לא הייתה טענה כלפי סוכן הביטוח).
עובד תבע את מעסיקו ביחס לזכויותיו מכוח דיני העבודה, וכן, הוא טען, בין היתר, שלא הופרשו לו הפרשות מלאות ביחס לתנאי ההסדר הפנסיוני שלו ולכן משולם לו פיצוי חודשי נמוך יותר מחברת הביטוח (העובד נמצא באכ"ע).
כלל ידוע הוא שהפיצוי המקסימלי באכ"ע, הוא 75% מהשכר הקובע לצורך הפיצוי החודשי, בכפוף לחריגים לא מעטים. אלא שבטופס של העובד ביחס לביטוח המנהלים שלו נרשם כי סכום הפיצוי לאכ"ע יהיה בגובה של 90.7% מהשכר. משכך, העובד טען כי המעסיק לא הפריש לו מספיק ודרש את הפרש הפיצוי, ביחס שבין תשלום חברת הביטוח לסכום החסר.
בית הדין קובע כי הוא דוחה את טענת העובד וזאת בהתבסס על עדותה הקוהרנטית והמהימנה של סוכנת הביטוח שטיפלה בפוליסת אובדן הכושר של העובד בזמן עבודתו בחברה הקודמת, בסיום העסקתו שם וכניסתו לעבודה אצל המעסיק הנוכחי (הנתבע). בית הדין צירף לפסק דינו את עדותה שם היא הסבירה מפורשת כי הואיל ושכרו של העובד בעבודה הקודמת היה גבוה יותר מהשכר הנוכחי שלו, והואיל ורישום השכר החדש, היה מקטין לעובד את הפיצוי אכ"ע, באופן שהגדלה של השכר חזרה בעתיד לשכר שהיה לו אצל מעסיקו הקודם.
משמעותה – דרישה להצהרת בריאות חדשה, דבר בעייתי הואיל והעובד היה במצב רפואי אשר מצריך החרגה, או תוספת חיתומית רפואית נכבדה. לכן המלצת סוכנת הביטוח היה להשאיר את הכיסוי לאכ"ע על השכר הגבוה יותר (בהתאם לשכרו הקודם) על מנת לשמור על השכר כפי שהוא היה אצל המעסיק הקודם, ומתוך הבנה כי השכר יעלה בעתיד אצל מעסיקו הנוכחי והלקוח ישמור על הכיסוי הביטוחי ללא חיתום נוסף (אכן השכר עלה בפועל).
הסוכנת ציינה בעדותה כי את הסיכום הזה היא העבירה לחשבת של המעסיק הנוכחי, וסוכם כי העובד ישלים את יתרת הפרמיה לאכ"ע משכרו, והדבר תועד בהסכמה עם העובד, אשר היה מודע לתכנון הפנסיוני האמור והסכים לו וכפי שציין האקטואר אשר העיד בתיק: "נוהג הוא בהעברת בעלות פוליסת ביטוח מנהלים, מתוך כוונה לשמור על תנאי המבוטח, להותיר את סכום הפיצוי החודשי למקרה אובדן כושר עבודה, כאשר ידוע מראש, כי שכר העובד צפוי לעלות, גם אם הפיצוי החודשי ההתחלתי הצפוי, עולה על שיעור 75% משכרו החודשי של העובד. זאת בשל העובדה, כי בעת הדיווח לחברת הביטוח על עליית השכר, נדרש המבוטח לעבור תהליך חיתום מחדש…".
בית הדין הוסיף וקבע, כי גרסת העובד לא הייתה מהימנה שהרי העובד הבין היטב את הצעתה של סוכנת הביטוח והסכים לה. העובד ידע היטב כי אם לא היה מסכים להצעת סוכנת הביטוח הפיצוי שלו לכיסוי אכ"ע היה יורד, לכן הסוכנת ביטוח למעשה הגדילה את האחוזים של הפיצוי אך לא הגדילה את סכום הפיצוי בפועל.
משכך דוחה בית הדין את התביעה ברכיב זה. חשוב לזכור כי בפוליסות אכ"ע החדשות קיימת חשיבות רבה ל"ברות ביטוח" כדי לנטרל את הסיכון החיתומי בביטוחי אכ"ע, ולכן מבוטח עם פוליסה חדשה יכול לרכוש נספח זה כדי לשמר את סכום הפיצוי ללא הצהרת בריאות, וכלשון חוזר "קווים מנחים לעניין תוכנית לביטוח מפני אובדן כושר עבודה":
1.1 נספח ברות ביטוח ייכנס לתוקפו במקרה של העדר תעסוקה כאמור בסעיף 2)י() 2()ד(, לאחר קבלת הסכמתו של המבוטח לכניסת הנספח לתוקף, וממועד זה תגבה הפרמיה בשלו. זכות כאמור תעמוד למבוטח מחדש עבור כל מקרה של העדר תעסוקה.
2.2 נספח ברות ביטוח יקבע כי כל עוד הכיסוי הבסיסי בתוקף והמבוטח אינו מצוי באבדן כושר עבודה, תעמוד למבוטח הזכות לחזור ולרכוש את היקף הכיסוי הביטוחי המלא (להלן "מימוש הנספח") שהיה בפוליסה טרם הקטנת היקף הכיסוי הביטוחי, ובהתאם לתנאים שהיו בפוליסה, ללא צורך בחיתום רפואי.
3.3 הזכות למימוש הנספח תעמוד למבוטח לתקופה של שישה חודשים מיום שחזר לעבוד או חמש שנים ממועד כניסת הנספח לתוקף, לפי המוקדם מביניהם.
4.4 עם כניסת הנספח לתוקף או עם מימוש הנספח, ישלח המבטח למבוטח דף פרטי ביטוח מעודכן. נכון לכתיבת מאמר זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.
גמר חתימה טובה.
הכותב הוא יועץ משפטי ללשכת סוכני ביטוח
