על חודו של פסיק קטן אחד

האם הוצאות טיפול פונדקאות בחו"ל יכוסו בנספח טיפולים מיוחדים בפוליסת בריאות? ואיך הסתמכות על מצג מנהלת משרד הסוכן תשפיע על כך
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

בית המשפט העליון פסק לפני מספר חודשים כי הסדר הפונדקאות הקיים על פי הדין בישראל, והמחריג מתחולתו גברים יחידים ובני זוג מאותו מין, פוגע באופן בלתי מידתי בזכויות החוקתיות לשיוויון ולהורות, והורה לתקן את האפליה תוך 12 חודשים.

השבוע אבקש לדבר על תביעה על פי פוליסת בריאות שהפיקה חברת ביטוח לשני מבוטחים. המבוטחים הגישו דרישה לשיפוי עקב הוצאות שהוצאו לצורך טיפולים רפואיים על ידי שתי אמהות פונדקאיות שהתבצעה בחו"ל והסתיימה בלידת בן ובת לתובעים שהם בני זוג מאותו מין. העלות הכספית הנתבעת – 400 אלף שקל.

המבוטחים לא עמדו בדרישות הסף לטיפולי פונדקאות | צילום: shutterstock

כאמור, לאור מגבלות הדין, פעלו המבוטחים לבצע הליך פונדקאות בחו"ל.

בית המשפט מדגיש כי לא המצב המשפטי עומד למבחן אלא פרשנות חוק חוזה הביטוח.

יודגש, כי במסגרת כתב התביעה טענו המבוטחים כי הם רכשו את הפוליסה על בסיס הסתמכות על דברי סוכנות הביטוח, שהיא שלוחה של חברת הביטוח לפיה הפוליסה מכסה עלות פונדקאות.

הנספח נשוא המחלוקת הוא "ביטוח השתלות בארץ ובחו"ל וטיפולים מיוחדים בחו"ל". מקרה הביטוח הינו מצבו הרפואי של המבוטח המחייב ביצוע השתלה בישראל או בחו"ל, או טיפול רפואי מיוחד בחו"ל. עולה השאלה האם הכיסוי ניתן ל"טיפול רפואי מיוחד בחו"ל" או: "מצבו הרפואי של המבוטח המחייב טיפול רפואי מיוחד בחו"ל?".

מניעה חוקית

המבוטחים טענו כי יש לקבל את הפרשנות הראשונה, ולחילופין אף אם דרוש "מצב רפואי" הרי שהם חסרי יכולת להביא ילדים ולכן מתקיים בהם המצב הרפואי.

לטענת המבוטחים "טיפול" הוא טיפול רפואי שאינו זמין ופתוח על ידי שירותי הרפואה בארץ, וכאמור בארץ קיימת מניעה חוקית. חברת הביטוח השיבה כי אין להתחשב במניעה החוקית וכי יש להתייחס למצב הרפואי וטיבו הרפואי של הטיפול הנדרש בחו"ל בהשוואה לזה הקיים בארץ. עוד הוסיפה החברה כי פוליסת הבריאות נועדה לבטח שיפוי להוצאות טיפול רפואי מתחייב ממצב רפואי של המבוטח עצמו, ולא לשפות הוצאות לאחרים, על מנת להתגבר על כשלים משפטיים חוקיים.

בית המשפט, בפסק דין ארוך ומנומק, קובע כי דין התביעה להדחות. הפרשנות של הפוליסה לפיה מקרה הביטוח הינו מצב רפואי של המבוטח המחייב טיפול רפואי מיוחד בחו"ל, הינו פרשנות סבירה יותר והמבוטחים לא עמדו בדרישות הסף לטיפולי פונדקאות, מפאת מניעה חוקית בארץ אשר לא תואמת לתנאי הפוליסה. חשוב להדגיש כי בית המשפט לא שלל את הפרשנות של המבוטחים וקבע כי לעניין ההגדרה של מקרה הביטוח ניתן היה להתייחס לשני מתווים שונים במהותם, ויתכן שהפסיק הוסף על מנת להקל על הקריאה, אך מיקומו אינו שולל את סבירות הפרשנות של חברת הביטוח.

ביניים: יותר מפרשנות אחת

בית המשפט מציין כי חרף דחיית התביעה וקבלת הפרשנות של חברת הביטוח כסבירה יותר למקרה, הרי שהוא מתרשם שעצם קיומה של יותר מפרשנות אחת היוותה גורם שהוביל להליך המשפטי, וזהירות יתר בניסוח הפוליסה היה מונע את ניהול התביעה. משכך, חרף דחיית התביעה, מחייב בית המשפט את חברת הביטוח לשאת בחלקן של ההוצאות המשפטיות של המבוטחים.

בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.

דבר היועמ"ש: אתייחס לחלק בפסק הדין הרלוונטי לסוכן הביטוח. על פי טענה שהועלתה לדיון – סוכנת הביטוח יצרה למבוטחים מצג שהפוליסה מקנה שיפוי להוצאות שהוצאו לשם הפרייה חוץ רחמית ופונדקאות בחו"ל והיא אף בדקה מול חברת הביטוח ווידאה את הנושא. אלא שבעדותה של "סוכנת הביטוח" התברר כי אין מדובר על סוכנת ביטוח אלא מדובר במנהלת המשרד, אשר הכחישה מצידה את טענת המבוטחים והבהירה מפורשות כי היא לא הייתה מעורבת ברכישת הפוליסה והיעוץ נעשה על ידי סוכן הביטוח בלבד. 

סוכן הביטוח העיד כי המבוטחים הגיעו אליו על מנת שהוא יעשה להם "סדר בביטוחים". כאמור, בית המשפט לא מקבל את גרסת המבוטחים למול עמדת סוכן הביטוח ומנהלת המשרד, ואף מעלה תהיות מדוע בפגישה עם הסוכן לא הועלו השאלות ביחס להליך הפונדקאות, כמו גם איך מבוטח שנדרש להוצאה של 400 אלף שקל לא מבקש מראש את אישורה של חברת הביטוח למהלך ומסירת אסמכתה לכיסוי.

הכותב הוא היועץ המשפטי של לשכת סוכני ביטוח

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email