על חשיבותו של הייעוץ המקצועי בטרם הגשת תביעת אכ"ע

תביעתו של מבוטח לקבלת קצבת נכות עקב אירוע מוחי נדחתה על ידי הקרן בשל הגשה שגויה של התביעה ⋅ הכירו מה מסתתר בין שורות התקנון האחיד של קרנות הפנסיה

לא כולם כבר זוכרים, אבל כמי שניהל את אחת ממחלקות התביעות המאתגרות ביותר בחברת ביטוח בתחום תביעות אובדן כושר עבודה, נכות ופטירה – אחד הדברים שאני מסביר ללקוחותיי השונים, שמשכילים לשוחח עימי לפני שפנו לחברת הביטוח או קרן הפנסיה, זה שחשוב לדעת איך מגישים תביעה לאובדן כושר, בין אם מדובר על חברת ביטוח או קרן פנסיה. הגשה שגויה עלולה להוביל לדחייה מיותרת, לעיתים מאי הבנה של כללי ההתנהלות. הסיפור השבוע ידון בסוגיה זו, ביחס לרזי כללי התקנון של קרן הפנסיה.

התובע הגיש תביעה לקבלת קצבת נכות עקב אירוע מוחי, אך תביעתו נדחתה בטענה כי נכותו נובעת ממצב קיים, עוד לפני מועד הצטרפותו. הוא טען כי לא זומן לוועדה הרפואית העליונה מטעם הקרן ולכן גם לא נבדק. עוד טען התובע כי הוא עמית בקרן הפנסיה משנות ה־90, עוד בטרם זו הפכה לקרן פנסיה חדשה, וכי אין לו כל עבר רפואי קודם ביחס לאירוע הנכות שאירע לו, ולכן יש לקבוע לו זכאות לנכות ללא קשר למצב רפואי קודם.

רופא הקרן קבע שאכן מדובר על מצב קודם שהוביל לנכות | צילום: shutterstock

קרן הפנסיה טענה להתיישנות, שהרי על פי כללי התקנון ערעור על החלטת הוועדה הרפואית יש להגיש תוך 45 יום בלבד והתובע הגיש את הערעור לאחר ארבעה חודשים.

בנוסף טענה הקרן כי לתובע נותק רצף ההפקדות, ולכן נותק רצף הזכאות, דבר שהוביל לספירה מחודשת של תקופת האכשרה בת 60 חודשים. אי לכך, בשל העובדה שלא חלפו 60 חודשים ממועד הצטרפות המערער לקרן ועד מועד אובדן הכושר, הועבר עניינו של המערער לבדיקת רופא, על מנת לברר האם אובדן הכושר נובע ממחלה הקודמת למועד הצטרפותו לקרן. רופא הקרן קבע שאכן מדובר על מצב קודם, שהוביל לנכות נשוא התביעה. בנסיבות אלו נדחתה התביעה וועדה רפואית שבחנה את החלטת הרופא קיבלה את ממצאיו ודחתה את ערעור התובע.

תקופה שאינה מספקת

בית הדין מתייחס בתחילה לטענת ההתיישנות וקובע כי אמנם קיים שיהוי בהגשת הערעור, אך לא הוכח המועד בו נמסרה ההחלטה לתובע, ועל כן הוא דוחה טענה זו.

לעניין מצב רפואי קודם, תקנון הקרן קובע בזאת הלשון: "אם נכות היא כתוצאה ממחלה, מתאונה או ממום שרופא בקרן קבע כי אירעו, או כי החלו לפני מועד הצטרפות העמית לקרן או לפני חידוש מעמדו כעמית פעיל בקרן, לפי המאוחר, תותנה הזכאות לפנסיה לפי הוראות פרק זה בקיום תקופת אכשרה של 60 חודשים במעמד עמית פעיל בקרן, שיימנו ממועד ההצטרפות לקרן או ממועד חידשו המעמד כעמית פעיל, על פי המאוחר, ועד מועד האירוע המזכה".

בית הדין בוחן את הרצף הביטוחי ומגלה כי לתובע היו מקטעים בהם הוא לא היה בכיסוי ולכן לנוכח העובדה שהתובע הצטרף מחדש רק כשנה לפני האירוע הנטען – הוא לא צבר תקופת אכשרה מספקת, כנדרש (60 חודשים) ולכן הקרן אינה מכסה מצב קודם.

זכות הערעור מוגבלת

אגב, בהתאם למצב המשפטי הרלוונטי לאותו תקנון הקרן, זכות ערעור לבית הדין על החלטת הוועדה מוגבלת לשאלות שאינן ברפואה בלבד, וכדלקמן: "על החלטות הקרן שאינן בעניינים רפואיים זכאי התובע לערער בפני ערכאה שיפוטית מוסמכת; למען הסר ספק, החלטות הוועדה הרפואית העליונה בעניין רפואי לא יהיו ניתנות לערעור כאמור".

בית הדין קובע כי מעיון בהחלטת הוועדה עולה כי מדובר בהחלטה מנומקת הכוללת הפניות לתיקו הרפואי של המערער תוך ניתוח מעמיק של מצבו הבריאותי של המערער וקביעה כי התביעה לנכות נובעת ממצב רפואי קודם ולכן אין זה מקומו של בית הדין להתערב בקביעה רפואית מובהקת כאמור.

בנסיבות אלו דוחה בית הדין את תביעתו של התובע אך מתחשב במצבו ולא פוסק לו הוצאות. חשוב לזכור כי ממועד כניסת התקנון האחיד של קרנות הפנסיה לתוקף השתנו הכללים לניהול תביעות לקצבת נכות, השתנו התקופות לערעור, השתנתה תקופת ההתיישנות ואופן ניהול התביעה.

לכן, מומלץ לקבל יעוץ משפטי נכון בטרם הגשת התביעה על מנת להתכונן באופן מדויק ונכון למול קרן הפנסיה או חברת הביטוח על מנת שלא לפספס כל טענה או נימוק שעלול בדיעבד להשליך על החלטת מיישבי התביעות או רופא הקרן. בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.

הכותב הינו היועץ המשפטי של לשכת סוכני ביטוח