על נכות מתאונה

אישור תובענה יצוגית בדבר אופן חישוב התאמת הנכות בפוליסה בעילות של הטעיה והפרת חובת גילוי למול המבוטחים - מהו אופן החישוב? עו״ד עדי בן אברהם עם התשובות
Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email

בבית המשפט המחוזי בת"א אושרה בקשה לניהול תובענה יצוגית בעניין אופן חישוב תגמולי ביטוח על פי פוליסת נכות מתאונה. בתמצית, מדובר על מבוטח אשר עבר תאונת דרכים שגרמה לפגיעה ברגלו ולנכות של 10%. הוא פנה לשתי חברות ביטוח בהן היה מבוטח. האחת שילמה לו תגמולי ביטוח על פי שיעור של 10% והשניה על פי שיעור נכות משוקלל של 5%.

המבוטח פנה לחברת הביטוח וטען כי אין מקום לשקלול, אלא שחברת הביטוח השיבה כי החישוב הינו ביחס לתקנות המל"ל לאובדן גמור של רגל באופן הבא: 80%:40%=5%. המבוטח אשר טען כי תקנות המל"ל כלל לא מופיעות בתנאי הפוליסה הגיש את התובענה היצוגית. המבוטח טען כי ברשותו פוליסה ישנה בנוסח הקיים לפני שהותקנו המבחנים לקביעת נכות מתאונה שבתקנות המל"ל וללא המבחנים הפוליסה מגדירה 18 מקרים כ"נכות מוחלטת" אך אין פירוט על "נכות שאינה מוחלטת".

תאונת דרכים שהובילה לנכות קבועה | צילום: shutterstock

התשלום הוא על פי אחוזי הנכות שקובע הרופא. כאשר מדובר על "נכות שאינה מוחלטת" קובעת הפוליסה כי יש לערוך "אחוז נכות מתואם" כמכפלה של אחוז הנכות מהתאונה בשיעור הנכות המוחלטת, אך לא מצוין בפוליסה, שנכות מתאונה נקבעת לפי מבחנים שבתקנות המל"ל. 2/3 מהנכויות הינן נמוכות מתקנות המל"ל ולכן יובילו לתגמולי נכות מופחתים. המבוטח התייחס לעניין הגילוי ולהטעיה באופן החישוב.

פסיקה נגדית

חברת הביטוח טענה כי אופן החישוב מנוסח בפוליסה בצורה ברורה, ולכן אין הטעיה ואין מקום להחליף את לשון הפוליסה כאשר היא סבירה וברורה. אלא שהמבוטח דחה טענות אלו ומיקד את טענותיו כך שאופן יישום הוראת ההתאמה שבפוליסה ומנגנון חישוב תגמולי הביטוח אינו תואם את הוראות הפוליסה.

בית המשפט סבור שיש מקום לטענת המבוטח לפיה מנגנון חישוב תגמולי הביטוח ונוסחת החישוב שלפיהם מחשבת חברת הביטוח את תגמולי הביטוח בהתאם לתקנות המל"ל אינם מוזכרים בפוליסה, אינם ידועים ואינם גלויים למבוטחים במועד החתימה על פוליסת הביטוח.

אומנם קיימים פסקי דין התומכים בפרשנות חברת הביטוח אך במקביל קיימת גם פסיקה נגדית התומכת בעמדת המבוטח. בית המשפט מציין כי לא ברור מדוע בחרה חברת הביטוח לעשות התאמה על פי שיעור שנגזר דווקא מ-80%, ולא לצורך העניין, משיעור של 100%.

בית המשפט מציג דוגמאות שונות לאופן חישוב ההמרה וההתאמה של אחוזי הנכות ומוסיף כי אין לחברת הביטוח הסבר מדוע היא פועלת בהתאם לנוסחה לה היא טוענת, להבדיל מאפשרויות החישוב החלופיות שהוצגו ואשר גם הן עולות בקנה אחד עם הוראת ההתאמה שבפוליסה. בית המשפט שב ומדגיש כי החישוב אינו עולה מתנאי הפוליסה ולא מקבל ביטוי.

יישום ההוראות

הדיון אינו בפרשנות הפוליסה אלא באופן יישום הוראותיה. יש להבחין בין הוראת ההתאמה ובין פעולת "ההמרה" לצורך התאמת הפוליסה לתקנות המל"ל וזו פעולת חישוב שאינה מצוינת בפוליסה ואינה גלויה למבוטחים.

בית המשפט מסכם כי בשלב האישור, המבוטח הניח תשתית ראייתית לפיה התביעה מעוררת שאלות מהותיות לקבוצה ויש אפשרות סבירה שהן יוכרעו לטובת הקבוצה בעילות הטעיה והפרת חובת גילוי. בנוסף, התובענה תהיה רלוונטית ככל שתתקבל, ביחס לכל מי שרכש את הפוליסה הסטנדרטית של חברת הביטוח לנכות מתאונה בשלוש השנים שקדמו להגשת בקשת האישור, וקיבל תגמולי ביטוח בסכום מופחת או לא קיבל כל תשלום במקרי נכות שהוגדרו בתובענה שבהם אופן החישוב מוביל לתגמולי ביטוח מופחתים דוגמת המבוטח.

דבר היועמ"ש: חשוב להדגיש כי הממונה על רשות שוק ההון הוביל מהלך לתיקון הגדרות וניסוח תוכניות ביטוח, בין היתר, גם על פוליסות הביטוח לנכות מתאונה. זאת על מנת לבאר ולחדד את אופן החישוב, אך עדיין ניתן ללמוד מפרשה זו כי גם במוצרי ביטוח נכות, הנחשבים לכאורה למוצרי ביטוח "פשוטים", שבה ועולה המסקנה המתבקשת כי יש צורך להתייעץ עם גורם מקצועי ולבחון היטב האם מדובר על פוליסה עם ההוראות הישנות הכוללות התאמה, או אם לאו, בטרם מבצעים כל שינוי בכיסויים של הלקוח.

בשלב זה לא ידוע אם תוגש בקשת רשות ערעור על פסק הדין על ידי החברה.

הכותב הוא היועץ המשפטי של לשכת סוכני ביטוח

Share on facebook
Share on twitter
Share on linkedin
Share on whatsapp
Share on email