בבית המשפט השלום בירושלים נבחנה לאחרונה תביעת אובדן כושר עבודה של מבוטח אשר עבד בתור מסגר גדרות למעלה מ-20 שנה. במהלך אוגוסט 2015 הוא נפגע ונזקק לניתוח וטיפולים רפואיים. הפוליסה הופקה לעיסוק התובע כמסגר. עלתה השאלה האם המבוטח יכול לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו הכשרתו והשכלתו?
התובע טען כי אין לצפות ממנו לעסוק בכל עבודה אשר תהא, אלא עבודה המשיקה לתחום עיסוקו, שהרי הוא עבד כמסגר ולמעט השכלה פורמלית לא רכש כל הכשרה אחרת ובגילו יתקשה למצוא עבודה המתאימה לתנאיו וללא צורך בעבודה פיזית או שימוש בטכנולוגיות שונות.
חברת הביטוח השיבה כי תנאי הפוליסה בוחנים שני תנאים: התובע איבד את כושר עבודתו בשיעור של 75% לפחות; התובע לא מסוגל לחזור לעבוד בכל עיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו או בעל זיקה לתחום ניסיונו, השכלתו והכשרתו.
חברת הביטוח השיבה כי תנאי זה לא מתקיים שכן התובע יכול לעסוק בניהול, בייעוץ ומכירה, בריתוך ובעבודות מסגרות קלות.
הגדרת פוליסת אכ"ע של התובע הינה: "עקב מחלה או תאונה נשלל ממנו בשיעור 75% לפחות הכושר להמשיך במקצוע ו/או בעיסוק בו עסק כמפורט בהצעה עד אותה מחלה או תאונה ושבעקבותיהן נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, להשכלתו ולהכשרתו, זאת למשך תקופה העולה על התקופה הנקובה בדף פרטי הביטוח (להלן: 'תקופת המתנה')".
עיסוק סביר
עולה השאלה מה הוא עיסוק סביר של המבוטח אשר כל חייו שימש כמסגר. על פי חוו"ד הרפואיות לתובע נכות אורטופדית בשיעור של 20%, ואילו הנתבעת טענה כי נכותו האורטופדית הינה 10% בלבד. מומחי הרפואה מטעם הנתבעת הסכימו כי התובע מוגבל לעבודה מאומצת ביד ימין, אך יכול הוא לעסוק בעיסוקים אחרים: "אינו כשיר לעסוק כמסגר בונה גדרות. עם זאת, ניתן לקבוע כי במסגרת המגבלות לעיל…. כשיר לעיסוקים סבירים אחרים" וכן נאמר: "מסוגל להמשיך לעבוד כמנהל עבודות מסגרות ושיפוצים בעיקר בניהול ופיקוח עובדים או כמוכר/יועץ בחנות לחומרי בניין". חברת הביטוח אף הציגה דוח חקירה שביצעו שבעה חוקרים בשמונה מועדים שונים.
בית המשפט אשר בחן את המקרה קובע כי כמסגר גדרות מדובר על עבודה הדורשת מאמץ פיזי, הרמת משקלים, מכונות ושימוש לאורך זמן רב ביד ימין שהינה ידו הדומיננטית של התובע. אין חולק בין הצדדים כי התובע איבד את כושר עבודתו בתחום זה ספציפית ולכן יש לבחון האם התובע איבד את כושרו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו השכלתו והכשרתו.
בית המשפט מדגיש כי נקבע בעבר כי העיסוק הסביר לא נדרש להיות זהה לעיסוק של המבוטח אבל צריך להיות עיסוק שכל אדם סביר, על נתונים ורקע זהים לאלה של המבוטח, היה רואה בו עיסוק חלופי שווה ערך לעיסוקו הקודם וכן מבחני עזר שונים שנקבעו בפסיקה לעניין זה, כאשר מוסכם כי ככל שהעיסוק ידמה לעיסוק הקודם של המבוטח, כך יקל על בית המשפט לקבוע כי מדובר על עיסוק סביר.
בנוסף את העיסוק הסביר יש למדוד על פי "סוג ההתמחות" והאם היא כוללת אפשרויות רבות או שמא היא מצומצמת לתחום עיסוק צר. יובהר כי ככל שסוג ההתמחות צר והעובד הגיע לרמת מיומנות גבוהה יותר, כך יקשה למצוא לאותו עובד עיסוק סביר אחר.
תחום התמחות צר
במקרה דנן, הואיל ומדובר על מסגר גדרות, אשר עסק בעיסוק במשך שני עשורים ומדובר על עבודת כפיים, הרי שלא ניתן לקבוע כי עיסוק בחנות או בעבודה משרדית הינה עבודה כעיסוק סביר. לתובע חסרה השכלה פורמלית אשר חשובה, לצורך עיסוקים אחרים, שכן גם לצורך היותו מוכר נדרשת השכלה בסיסית וידע במחשבים. מסגר גדרות הינו "תחום התמחות צר ביותר" כלשון בית המשפט.
ביחס לחקירות בית המשפט קובע בית המשפט כי אין לראות בצילומי החקירה כעיסוק סביר אחר, מדובר על פעילות יומיומית שוטפת במאמץ לטווח קצר (קניות, הרמת שישיית מים) והם אינן שוות לעבודת כפיים בשטח במשך יום שלם.
בית המשפט מתייחס לגילו של המבוטח, על אף שאין לכך התייחסות בפוליסה, וקובע שיש להתייחס לפרמטר זה לנוכח העובדה כי המבוטח מצוי פסע מגיל פרישה כאשר בוחנים עיסוקים סבירים המתאימים לו על פי דרישת הפוליסה.
לפיכך ובהעדר עיסוק סביר לתובע, מאשר ביהמ"ש את תביעתו במלואה. בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.
הכותב הינו מתמחה בתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה
