פגיעה במהלך משחק כדורעף – האם נחשבת תאונה?

עו"ד עדי בן אברהם בטור שבועי בסוגיית אופן הגדרת "תאונה" במסגרת חבלה שארעה במהלך משחק כדורעף
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

חודשים ארוכים חלפו מאז נכנסו לתוקף הוראות הרגולטור ביחס לכללים המאסדרים את אופן הגדרת פוליסות התאונות החדשות. בין יתר התיקונים החשובים שנערכו, שונתה הגדרת "תאונה" באופן אשר הרחיבה את תחולתה, ואף בוטלו החרגות שונות אשר קיימות בפוליסות התאונות הוותיקות יותר, שמוחזקות על ידי ציבור המבוטחים בשוק הישראלי.

נכון למועד כתיבת טור זה, פוליסות התאונות עדיין ממתינות להפצה לציבור הרחב וזו ההזדמנות לציין עד כמה מדובר בעיני הח"מ למוצר חשוב מאין כמוהו, שיכול להעניק הגנה חד פעמית במקרה תאונה. עם זאת, עד שהפוליסות הללו יחזרו לשיווק במתכונתן החדשה, אספר השבוע על תביעה מעניינת ביחס לכיסוי הקיים בשוק – ביטוח תלמידים.

הסיפור השבועי עוסק בתלמיד תיכון, שחקן בקבוצת נבחרת הכדורעף, אשר במהלך אימון הקבוצה ביצע הנחתה של הכדור ומיד חש כאב עז מאוד בכתף ימין וקושי בהרמת היד. הוא הפסיק את האימון, התקשר לאמו אשר הגיעה והסיעה אותו לטיפול רפואי. בקופ"ח הוא נבדק והופנה לאורטופד עקב הכאבים בכתף, התובע נאלץ לעבור מספר ניתוחים, ולאחר בדיקות אבחנתיות זוהה נזק רפואי בכתף.

חוו"ד סותרות

התובע, פנה לחברת הביטוח שמבטחת תלמידים בבקשה לקבל תשלום בגין תגמולי ביטוח בשיעור 10% – שיעור הנכות אשר נקבעה לו על ידי רופא מומחה בכירורגיה אורטופדית.

חברת הביטוח השיבה כי ראשית, אין מדובר על תאונה, או לכל הפחות אין מדובר על תאונה כהגדרתה בפוליסה ואם לא די בכך, גם החבלה הנטענת הינה קודמת למועד האירוע ולכן מדובר על מצב קיים. חברת הביטוח אף הצטיידה בחוו"ד של מומחה בכירורגיה אורטופדית הקובע כי אין קשר סיבתי בין התלונות של התובע בגין הכתף לבין התאונה ובנוסף אין לו נכות כלל ועיקר.

במצב דברים זה בו שני המומחים הרפואיים קובעים עמדות קיצון בין 0% ל-10%, מינה בית המשפט מומחה רפואי מטעמו אשר קבע כי לתובע נגרמה נכות של 15% וכי קיים קשר סיבתי מלא. חברת הביטוח פנתה למומחה בשאלות הבהרה, אך המומחה הרפואי המוסכם נותר איתן בדעתו כי מדובר על נזק שנגרם בעקבות האירוע נשוא התביעה. כפועל יוצא מתשובות הרופא המומחה, פנתה חברת הביטוח בבקשה לפסילת המומחה, אלא שבקשתה זו נדחתה.

במקביל, התובע, אשר תביעתו עמדה בשיעור של 10% בלבד, מיהר לתקן את תביעתו והעמידה כעת על שיעור של 15% נכות בהתאם לחוו"ד של המומחה מטעם בית המשפט (וכך טיפס סכום התביעה למול חברת הביטוח ב-50% נוספים – עב"א).

במהלך הדיון שנערך בבית המשפט ומעבר לעדות המומחה מטעם בית המשפט, העידו התובע, אימו וחבריו לאימון, ואילו מצד חברת הביטוח לא הובאו עדים. 

"אנמנזה שותקת"

בית המשפט לאחר ששמע את העדויות קובע כי הוא שוכנע שאכן התובע הוכיח את נסיבות קרות התאונה כפי שנטען בכתב התביעה ואת מועד התרחשותה. העדות של התובע הייתה מהימנה וקוהרנטית ונתמכה בעדויות יתר העדים שנכחו במקום.

בית המשפט אף מתייחס לעובדה כי במסמך הרפואי ממועד התאונה, לא צוין כי מדובר  בתאונה, ומחדד כי כאשר מדובר על "אנמנזה שותקת" אין בכך כדי לשלול את התרחשות התאונה, אשר הוכחה בעדים, כאשר האנמנזה מעיקרה לא מיועדת לצרכים משפטיים אלא רפואיים. קל וחומר, אימו של התובע מעידה כי הגיעה באותו יום ופינתה את התובע לקופת החולים ועדותה לא הופרכה, כל אלו מחזקים את הטענה כי האירוע אירע במועד הנטען.

ביחס לטענה כי מדובר על מצב כרוני, קובע בית המשפט כי הוא מקבל את עמדת המומחה מטעם בית המשפט אשר קבע  במידת הסתברות העולה על 50% ובהתבסס על הסבריו כי הפגיעה בכתף הינה תולדה של אירוע אקוטי ולא כתוצאה ממצב כרוני של מיקרוטראומה, וקביעתו הנ"ל לא נסתרה.

לעניין ההגדרה של התאונה, קובע בית המשפט כי ההגדרה הינה "אירוע פיזי, חיצוני, גלוי לעין, בלתי צפוי, הגורם להיזק גופני", וכל היסודות מתקיימים שכן מדובר על אירוע פיזי חיצוני וגלוי לעין, בלתי צפוי, שהרי לא כל "הנחתה" במשחק גורמת לקרע, ולכן מדובר על תאונה כהגדרתה בפוליסה.

לסיכום, קובע בית המשפט כי הוא מקבל את התביעה במלואה ומחייב את חברת הביטוח לשלם לתובע את תגמולי הביטוח בשיעור 15% הנכות שנפסקו לו וכן הוצאות משפטיות שנגרמו לו במסגרת הוכחת תביעתו.

בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.

הכותב הינו מומחה לתביעות ביטוח

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email