פוליסה פרטית מול שב"ן של קופת חולים

בן שרעבי מסביר מהם ההבדלים המרכזיים בין הפוליסות השונות ומדוע השב"ן לוקה בחסר?

במדינת ישראל ישנו חוק ביטוח בריאות ממלכתי אשר מקנה לכל תושב במדינה לקבל שירותי בריאות ממלכתיים באמצעות אחת מקופות החולים. בנוסף לשירותים אלה, רשאי כל חבר קופה, לרכוש לעצמו שירותי בריאות נוספים (שב"ן) בקופה בה הוא חבר. תוכניות השב"ן אינן תוכניות ביטוח.

במסגרת תוכניות השב"ן קיימת אפשרות לבצע ניתוחים פרטיים בארץ. רבים מלקוחותינו מחזיקים בתוכניות השב"ן של קופות החולים וחשוב להבין את ההבדלים בין פוליסת הניתוחים הפרטית שאנו מציעים להם לבין מה שיש (או ליתר דיוק אין) להם בתוכנית השב"ן. במאמר זה אעסוק במספר נקודות חשובות.

כידוע, בפברואר 2016 נכנסה לתוקף הרפורמה בענף ביטוחי הבריאות בישראל. הרפורמה השפיעה בעיקר על פרק הניתוחים בישראל.

שרעבי

מאז, ניתן לבצע ניתוח אצל מנתח שבהסכם מתוך רשימה סגורה בלבד, גם בביטוחים הפרטיים, וגם בשב"נים. מצב זה יצר יתרון ברור לאדם המחזיק בפוליסת ניתוחים טרום הרפורמה אל מול פרק הניתוחים בשב"ן מאחר ומבוטח זה יוכל לבחור בעת הצורך בכל מנתח שירצה, דרך הפוליסה הפרטית בלבד, לכן טוב יעשה המבוטח אם ישמור על פוליסה זו ולא יבטלה בטענה כי יש לו חפיפה עם השב"ן.

ככל שהרפואה מתקדמת, כך מתפתחות טכניקות חדשניות שמטרתן להחליף ניתוחים בטיפולים הללו המתבצעים כיום בבתי חולים ובמרפאות על ידי מיטב הרופאים. מרבית הטיפולים מתבצעים ללא אשפוז וחוסכים את ביצוע הניתוח וכל הכרוך בו. דבר נוסף שיש לתת עליו את הדעת, הפוליסות הפרטיות מכסות שתלים ואביזרים בעת ניתוח, פוליסות הניתוחים החדשות של לאחר הרפורמה מכסות שתלים ללא תקרה. השב"ן גם מכסה שתלים אך רק כאלו המכוסים בסל הבריאות.

המשמעות היא שאדם אשר רוצה את הטוב ביותר עבורו ישאף לקבל את השתלים והאביזרים היקרים והטובים ביותר הקיימים בשוק, אך אם אינו מחזיק בפוליסה פרטית, וחשב שיכול להסתפק בשב"ן, יגלה כי עליו להתפשר על השתלים המכוסים בסל הבריאות בלבד, ועל מנת לקבל את השתלים המתקדמים ביותר, ייאלץ להוציא הון מכיסו.הבדל משמעותי נוסף הוא ברשימת המנתחים, מאחר ובפוליסות של לאחר הרפורמה ניתן לבחור רק מנתח שנמצא ברשימה, ישנו יתרון גדול למחזיק פוליסה פרטית מאחר וחברות הביטוח מחזיקות ברשימות מנתחים גדולות ואיכותיות יותר. זה מקנה למבוטח חופש בחירה גדול יותר וכמובן זמינות גבוהה וקיצור זמני ההמתנה לתורים.

ניתוחים במסגרת השב"ן הינם בהשתתפות עצמית אשר עלולה להכביד על המטופל ביום המקרה. במסגרת פוליסת הניתוחים האחידה, הניתוח הוא מהשקל הראשון אצל רופא בהסדר. לסיכום, חשוב להכיר את ההבדלים והמשמעויות ולהציף אותם בפני הלקוחות. שתהיה לכולנו בריאות טובה.

הכותב הינו חבר ועדת הבריאות בלשכת סוכני ביטוח