השבוע נפתח בכנס גדול ומרשים של קבוצת תלפיות באילת. זו הייתה סנונית ראשונה לפתיחת עונת הכנסים הפרונטליים של ענף הביטוח בעיר הדרומית, וסימנה, לפחות בעיני, את החזרה לפעילות והציפייה לכנסים רבים גדולים ומרשימים, אשר בהם נוכל רק לצחוק על הזיכרונות מתקופת "הזום".
אני מבקש להביא השבוע סיפור קצר המתייחס לשאלה שאין עליה תשובה: מה עדיף – פוליסת ביטוח בריאות ישנה או חדשה.
המבוטח היה בעל פוליסת בריאות קבוצתית אשר חודשה בתנאי פוליסת הבריאות החדשה, בתחילת מאי 2019. הוא אושפז לצורך ניתוח בכף בבית חולים פרטי, ולאחר מכן עבר ניתוח שני בבית חולים ציבורי. בחלוף שבועיים אושפז בפעם השלישית. שני האשפוזים הראשונים היו בתקופת הפוליסה הישנה והאשפוז השלישי בתקופת הפוליסה החדשה. תנאי הפוליסה קבעו כי המבוטח אשר יאושפז עקב ניתוח בבית חולים, בכפוף לתנאי הפוליסה, יקבל פיצוי כספי על כל יום אשפוז.
"בחר המבוטח לבצע ניתוח בבית חולים פרטי או ציבורי ותוצאותיו כוסו על ידי קופת החולים בה הוא חבר או על ידי שב"ן או ביטוח פרטי אחר, ישלם המבטח למבוטח פיצוי בסך של 1,100 שקל לכל יום אשפוז הקשור בניתוח ולמשך תקופה שלא תעלה על 21 ימים".
לכן, המבוטח קיבל פיצוי מחברת הביטוח עבור האשפוז הראשון וכן עבור האשפוז השני, חרף העובדה כי האשפוז השני נמשך במהלך תקופת כניסת החידוש של הפוליסה במאי 2019, וזאת הואיל והניתוח עצמו נערך במהלך התקופה בה הייתה בתוקף הפוליסה הקודמת.
המועד הקובע
ביחס לתקופת האשפוז השלישית, לא אישרה חברת הביטוח את התשלום לנוכח העובדה כי האשפוז השלישי אירע בתקופת הפוליסה החדשה. הואיל והניתוח והאשפוז אירעו על פי תנאי הפוליסה החדשה, בבית חולים ציבורי, על ידי רופא שאינו בהסכם (רופא הסדר) המבוטח כבר אינו זכאי לפיצוי בגין האשפוז.
חברת הביטוח דחתה את הטענה כי מדובר על השלכות של ניתוח מתקופת הפוליסה הקודמת וטענה כי ההגדרה של מקרה ביטוח הינו שהצורך בביצוע נקבע ו/או נוצר במהלך תקופת הביטוח, כפי שאירע במקרה דנן. הפוליסה החדשה, הדגישה חברת הביטוח, כפופה לחוק ההסדרים שאינו מזכה את התובע בגין ימי אשפוז.
לאור החלטת הדחייה של חברת הביטוח הגיש המבוטח תביעה לבית המשפט לפיצוי בגין תקופת האשפוז השלישית בטענה כי אשפוז זה הינו המשך וחלק בלתי נפרד מניתוחים ואשפוזים קודמים שהיו בתקופת הפוליסה הקודמת.
בית המשפט סקר את השינויים שנערכו בשנת 2015 במערכת הבריאות במסגרת חוק התכנית הכלכלית (תיקוני חקיקה ליישום המדיניות הכלכלית לשנות התקציב 2015 ו-2016) התשע"ו-2015.
ההסדר נערך מראש
בטרם חקיקת חוק ההסדרים יכול היה מטופל שביקש לעבור ניתוח לבחור את הרופא המנתח, והיה זכאי להחזר עד תקרה במסגרת שב"ן וכן לפיצוי מחברת ביטוח ככל שהייתה ברשותו פוליסה פרטית. חוק ההסדרים קבע: "קופת חולים וחברת ביטוח ישלמו לפי תכנית ביטוח או לפי תכנית לשירותי בריאות נוספים, בשל ניתוח לרופא או למוסד רפואי שבו בוצע הניתוח ולפי הסדר ניתוח בלבד; קופת חולים וחברת ביטוח לא ייתנו למטופל החזר כספי או תשלום בשל הניתוח". כלומר, על פי הרפורמה החדשה, בוטלה שיטת ה"החזר" ותחתיה נכנסה לתוקף שיטת ההסדר של הקופה או חברת הביטוח עם הרופא או המוסד הרפואי וישלמו לו את מלוא התשלום הקשור לניתוח.
כך ההסדרים נערכים מראש, והמבוטח (ככל שירצה להפעיל את הפוליסה) יכול לבחור מנתח מתוך רשימת הרופאים שערכו הסדר התקשרות מול קופ"ח או חברת הביטוח, על פי תנאי הפוליסה. המבוטח אומנם יכול להתקשר עם רופא שאינו בהסדר, אולם אז לא יחול ההסדר האמור.
חברת הביטוח הוסיפה כי חוק ההסדרים עשה רפורמה בפוליסת הבריאות הן של קופות החולים והן של חברות הביטוח והפוליסה החדשה שברשות המבוטח, להבדיל מהישנה, כפופה לחוק זה.
התאמה פרטנית
על רקע החקיקה האמורה בוחן בית המשפט את תקופת האשפוז השלישית אשר התרחשה בתקופת הפוליסה החדשה, אשר לאור החוק, אינה מאפשרת החזר כספי ישירות למטופל. אומנם, קובע בית המשפט, האשפוז השלישי אינו מנותק מהאשפוזים הקודמים, אך המבחן הנדרש על פי הפוליסה הינו האם הצורך באשפוז נוצר בתקופת הפוליסה הישנה או החדשה, וזו שאלה עובדתית רפואית הנבחנת על פי התיעוד הרפואי, ויש לבחון אם הצורך הרפואי באשפוז השלישי נקבע או נוצר עוד בתקופת הביטוח הראשונה.
בית המשפט סוקר את המצב הרפואי וקובע כי האשפוז השלישי לא היה מתוכנן מראש, כך שמדובר על אשפוז שאינו יכול להכלל תחת אשפוז שנקבע בתקופת הביטוח הראשונה ובכך הוא דוחה את הטיעון של התובע לקשר של האשפוז השלישי, לניתוחים והאשפוזים הקודמים. מעבר לכך סבור בית המשפט כי פרשנות רחבה לפיה כל אשפוז שיש לו זיקה לניתוח שבוצע בתקופת הפוליסה הראשונה יזכה את המבוטח בפיצוי לפי אותה פוליסה, גם בתקופת הפוליסה החדשה, ירוקן את הרפורמה מתוכן.
משכך דוחה בית המשפט את התביעה. בשלב זה לא ידוע אם תוגש בקשת רשות ערעור על פסק הדין.
ולשאלתנו, האם להישאר בפוליסת הבריאות הישנה או לעבור לחדשה? התשובה לכך – "התאמת צרכים פרטנית ללקוח".
הכותב הינו מומחה לתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה
