ועדת גרמן, שמטרת הקמתה היתה להמליץ על הצעדים לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית בישראל, התרכזה והקדישה שעות מרובות בסוגיית כפל ביטוחי הבריאות בארץ ואחת מהמלצותיה היתה ליצור פוליסה אחידה, לחברות הביטוח ולשב"ן של קופות החולים, שתכלול רשימה אחידה של רופאים מנתחים, מתוכם בעת הצורך בניתוח, אפשר יהיה לבחור מנתח.

כוונות חברי תת הוועדה בראשותו של ד"ר שלומי פריזט היו ליצור שקיפות ומניעת כפל ביטוחי ועל ידי כך לגרום לציבור לחסוך את כספו. מכיוון שרוב השימוש בפוליסות הבריאות הינו בבחירת מנתח, הרי שעל פי ועדת גרמן – בואו ניתן לציבור פוליסה עם רשימת מנתחים קבועה, בפרמיה נמוכה, ובא גואל לציון.

מקומם לשמוע את ד"ר ׁלכלכלה) פריזט אומר במפורש כי הציבור אינו יכול להשוות בין הביטוח המסחרי הפרטי לבין השב"ן, ולכן לא מסוגל להבין שיש לו כפל ביטוח. דעתו הסמויה, אך בהחלט המתבקשת, הינה כי 40% מתושבי המדינה שמחזיקים בביטוח הפרטי בנוסף לשב"ן, הם עד כדי כך לא משכילים עד שהם לא מסוגלים להבין על מה הם מוציאים את הכסף ומדוע "דחפו" להם פוליסת בריאות פרטית.

כדי להבין באמת אם יש לנו כפל ביטוח, חובה לבדוק אם הכיסוי הניתן במסגרת השב"ן ובפוליסה הפרטית הוא זהה ואם אכן כך הוא, אז באמת יש לנו כפל ביטוח. ראשית, אפשר להבין מיד כי מדובר בשני מוצרים שהגדרתם המשפטית שונה בתכלית. בעוד שהפוליסה הפרטית המסחרית היא חוזה ביטוח על פי חוק החוזים, שאינה ניתנת לשינוי (אלא במקרים חריגים וקיצוניים) ומבטיחה שקט נפשי לבעליה הן מבחינת הכיסויים הביטוחיים והן מבחינת תשלומי הפרמיה, הרי שהשב"ן הוא תקנון שניתן לשינוי בכל מובן.

השינוי הבולט האחרון היה כשבחוק ההסדרים ב-2008 הוחלט שתהיה השתתפות עצמית בניתוחים בבתי חולים פרטיים, בניגוד למה שהיה עד אז. בהחלטה אחת, שלא בשליטת המבוטח, הוחלט על מס נוסף שנדרש החולה לשלם, להוציא כסף מזומן מכיסו. גם הכיסויים הביטוחיים שונים בתכלית.

במסגרת השב"ן אי אפשר לבצע ניתוחים בטכנולוגיה מתקדמת שזמינה לבעלי הפוליסות הפרטיות. מבוטח בשב"ן שחפץ לעבור ניתוח בטכנולוגיה רובוטית מתקדמת (רובוט דה וינצ'י) שזמינה לבעלי הפוליסה הפרטית, יידרש להיפרד מסכומים לא מבוטלים של עד 90 אלף שקל – כי מעלות של מעל 100 אלף שקל לניתוח יקבל החזר של עד 10%-15% מקופת החולים שלו.

האם זה אותו מוצר? האם אנחנו מחזיקים בכפל ביטוח? כמובן שההשוואה צריכה להביא בחשבון את אורך ההמתנה לתור לניתוחים שמגיע על פי פרסומי קופות החולים עצמם, עד לתשעה חודשים ולפעמים אף מעבר לכך. כמובן שאפשר לפרט על הבדלים נוספים עד אין ספור, ואז נשאלת השאלה אם באמת אנחנו מדברים על מוצר זהה שוועדת גרמן קבעה שיש לנו כפל ביטוח לגביו? האם הציבור אינו מסוגל להבין מה הוא רכש או שמא ד"ר פריזט לא למד את החומר?

רבות נכתב כבר על האבסורד שבהחלטה, על חוסר האמון ביכולת הציבור להחליט מה טוב עבורו, על כך שזה לא הפתרון לחיזוק מערכת הבריאות הציבורית ועל צעד שנוגד את עקרון חופש הבחירה של הציבור בישראל. מכיוון שעוד נכונו קשיים רבים ליישום המלצות ועדת גרמן, בעיקר מסיבות פוליטיות בוועדות הכנסת למיניהן, מיהרה המפקחת על הביטוח להרים את הכפפה, להוביל את המהלך שביישום ההמלצה המצומצמת הזאת, ולהוציא הנחיות לפוליסה במבנה אחיד, בתוקף סמכותה, ללא צורך באישורים נוספים.

למעשה, בתוקף סמכותה, מתכוונת המפקחת על הביטוח לאסור על שיווקן של פוליסות בריאות הקיימות היום ומאפשרות בחירת מנתח וללא השתתפות עצמית ולאלץ את הציבור לרכוש פוליסה במבנה האחיד שכוללת רשימה סגורה של רופאים מנתחים, השתתפות עצמית שבה מחויב המבוטח בעת בחירת מנתח ועל ידי כך להוריד את הפרמיה בכניסה לביטוח.

כדי להגן על חברות הביטוח מפני הפסד עתידי, תינתן להן ההזדמנות להעלות את המחיר מדי כמה שנים, קרוב לוודאי אחת לשלוש שנים, כמובן על חשבון המבוטח שיאבד את הביטחון במחיר הקבוע והידוע מראש הקיים היום בפוליסות. הציפייה היתה שדווקא הרגולטור של ענף הביטוח יידע לשמור על איכות המוצר המוצע לציבור ולא ייגרר לפופוליזם של התקשורת. הרגולטור אמור להיות מקצועי ולהבין את המוצר הנמכר ללקוח, את הערך המוסף שיש למוצר בעת קרות מקרה ביטוח, כשאדם נזקק לניתוח, את הזמינות והמהירות הביצוע, איכות המנתחים המוצעים, איכות הטכנולוגיה והבטחת גובה הפרמיה לכל חיי הפוליסה.

מפתיע מאוד שדווקא הרגולטור של ענף הביטוח ובתוך כך ביטוחי הבריאות נותן יד לקולות הלא מקצועיים מקרב העיתונאים או הפוליטיקאים שבאים להתערב בענף והתוצאה הסופית היא פגיעה במבוטחים. המפקחת על הביטוח דורשת, ובצדק, שקיפות בפוליסות, אבל איזו שקיפות ואיזה ביטחון היא נותנת למבוטח שלא יידע מה תהיה הפרמיה בעוד שלוש שנים. ייתכן שהאדם המבוגר ייאלץ לבטל את ביטוח הבריאות שלו בגלל התעריף שאולי יעלה לקבוצת גילו.

זה לא תסריט הזוי, זו המציאות. הבראת מערכת הבריאות הציבורית בישראל יכולה לבוא רק ממקור אחד: הזרמת כסף ממשלתי נוסף לתקציב הבריאות. אם יוזרם כסף ציבורי ואיכות שירותי הבריאות תעלה, לנו האזרחים לא יהיה צורך לרכוש פוליסה פרטית ונוכל לחסוך את הכסף הזה לדברים אחרים. כל עוד זה לא קורה, הציבור לא יפסיק לרכוש לעצמו ביטחון ושקט נפשי. בעת אירוע, כאשר אנו נדרשים לשירותים רפואיים, הציבור לא ייוותר על הטוב ביותר עבורו ותמיד ישאף לקבל את המנתח הטוב ביותר בזמינות ובטכנולוגיה הטובים ביותר ואין חשיבות כמה זה יעלה.

השאלה היא אם יוכל לסמוך על חברת הביטוח שתפקידה אכן לנהל את הסיכונים העתידיים שלו ולקנות מראש פוליסת בריאות מתאימה, או שיצטרך ביום הקובע לשבור תוכנית חיסכון או למכור נכס כדי לממן את השירות הרפואי שאותו הוא צריך.

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *