פוליסת הסיעוד האחידה לחברי קופות החולים – לא רק מה שחשבתם

פוליסות הסיעוד הקבוצתיות לחברי קופות החולים, נחשבות במשך שנים כרובד בסיסי ראשוני מוגבל, אך כדאי, בעיקר בשל עלותן הנמוכה. השינויים הצפויים בפוליסות אלה עלולים להפוך אותן לכדאיות הרבה פחות ולהעמיד בסימן שאלה את עתידן בטווח הארוך
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

על פי הנחיות אגף שוק ההון, הביטוח והחיסכון נכנסה ב-1.7.16 לתוקפה פוליסת הסיעוד האחידה לחברי קופות החולים. מטרת הרפורמה הינה כי בעת מעבר בין קופות חולים, יוכל החבר להצטרף לביטוח הסיעודי של הקופה הקולטת, ללא הצה"ב וחיתום ותוך שמירה על זכויותיו ובתוך כך גם ניסיון לסיים את המשבר המחריף בביטוחי הסיעוד ואת הסאגה המתמשכת ולספק פתרון לנפלטי הביטוחים הקבוצתיים בני 60 ומעלה שהסתיימו או עומדים בפני סיום.

עם זאת, למרות שההצטרפות ברצף לביטוח הסיעודי לחברי קופת החולים החדשה, היוותה את הטיעון המרכזי לביצוע הרפורמה, שבועיים לפני כניסתה לתוקף, בחר הפיקוח לדחות את יישומו של סעיף זה עד לתחילת ינואר 2017, ובכך הוא מותיר רבים שעברו לאחרונה או שיעברו בחודשים האחרונים לקופת חולים אחרת, כשהם חשופים ועלולים להימצא במצב בו לא יתקבלו לביטוח הסיעודי בקופה הקולטת או שיהיו זכאים לזכויות מופחתות.

לצד שינויים בתנאי הפוליסות, בכל הנוגע להיקפי ותקופת הכיסוי והחריגים המוגדרים בה, יש להיות ערים לכך ששינויים אלה יחולו לא רק על מצטרפים חדשים לביטוח, אלא ישנו את מצבם ואת הכיסוי לו זכאים למעלה מ-4 מיליון מבוטחים קיימים המבוטחים בפוליסות אלה שנים רבות.

ביטוח סיעודי 1

התייקרות משמעותית

לצד תנאי הפוליסה האחידה, כפי שנקבעו על ידי הפיקוח על הביטוח, ישנם גורמי השפעה נוספים ובהם הגידול בסיכון הביטוחי בתחום, מכרזים לבחירת מבטחים חדשים והנחיות הפיקוח בכל הנוגע לישוב תביעות (שעשויות להביא לאישור תביעות רבות יותר ובמקרים שנדחו עד כה). כל אלה עלולים להביא להתייקרות משמעותית שייתכן ותגיע עד לכדי עשרות אחוזים בתעריפי פוליסות אלה בשנים הקרובות.

פוליסות הסיעוד לחברי קופות החולים הינן פוליסות קבוצתיות מסחריות, בהן קופת החולים היא בעל הפוליסה, והן מנוהלות ומתופעלות על ידי חברות ביטוח. משמעות הדבר הינה כי מדובר בהסכם בין קופת החולים לבין חברת ביטוח ובו מוגדרים תנאי הפוליסה, לרבות התעריפים וכי אין וודאות לגבי הכיסוי העתידי, התנאים והמחיר.  יתרונה הגדול של הפוליסה הקבוצתית הינו בפרמיה הנמוכה, יחסית, אותה נדרשו המבוטחים לשלם, וחסרונותיה בכך שהפרמיה משתנה, היא אינה צוברת ערכי סילוק ובעיקר בכך שמדובר בהסכם מוגבל בזמן, אשר ניתן לשנות את תנאיו והפרמיות הנגבות בגינו באופן חד צדדי ע"י בעל הפוליסה והמבטח ואין למבוטחים כל יכולת להשפיע על הכיסוי בו הם מבוטחים במסגרתן. לעובדות אלה משמעות גדולה באשר ליכולת להסתמך על ביטוחים אלה לטווח ארוך, כפי שראוי להתייחס ביטוח סיעודי.

הזכאות לגמלת סיעוד בפוליסה תהיה על בסיס עמידה ב-3 ADL's, לפחות, או מצב של "תשישות נפש". למרות הזהות בתנאי הפוליסה, הפרמיות תהיינה שונות והן תיקבענה על ידי חברת הביטוח וקופת החולים.  בתוך כך, כבר פורסם כי תעריפי פוליסת הסיעוד לחברי כללית, יעודכנו בשתי פעימות – הראשונה החל מיום 01.08.2016 והשנייה החל מיום 1.2.2017.

גבי נקבלי
גבי נקבלי

לצד סכומי ותקופת הכיסוי, חלים שינויים נוספים בפוליסות, אשר פוגעים באיכות הכיסוי אל מול הקיים כיום בחלק מהפוליסות. הפוליסות לא יכסו מקרי ביטוח שייגרמו עקב תאונות דרכים או תאונות עבודה. הגדרת הניידות בפוליסה (כמו שאר הגדרות מקרה הביטוח) תהיה מותאמת להגדרות המינימום שמחייב הפיקוח על הביטוח, כך שריתוק לכיסא גלגלים לא ייחשב תנאי מספיק להכרה במבוטח כמי שאינו מסוגל לנוע בכוחות עצמו. תקופת ההמתנה תהיה 60 יום וחיילים בשירות חובה ייפלטו מהביטוח ולא יהיו מכוסים. בתום השירות יוכלו להצטרף חזרה לביטוח, אולם יידרשו לעבור חיתום מחדש. לצד זאת, בוטל גיל הכניסה המקסימלי להצטרפות.

עבור רוב המבוטחים, מציעה הפוליסה האחידה סכומי כיסוי מצטברים גבוהים מאלה להם הם היו זכאים עד כה, וזאת למעט, הכיסוי עבור חברי כללית שהצטרפו לביטוח בגיל צעיר וחברי מכבי במוסד שנפגעים. בשל ההבדלים הקיימים כיום בין הפוליסות בקבוצות הגיל לבין אלה המוגדרות בפוליסה האחידה, קיים בלבול רב באשר לזכויות מבוטחים קיימים בגילאים שונים.

אין פתרון

בנוסף, בפוליסת הסיעוד לחברי מכבי, בוטל רובד הכיסוי "סיעודי כסף". מבוטחים בני 60 ומעלה בפוליסות סיעוד קבוצתיות אשר הסתיימו החל מינואר 2011 או עתידות להסתיים ושאינם מבוטחים בביטוח סיעוד קבוצתי לחברי קופ"ח, יהיו זכאים להצטרף לפוליסת הסיעוד לחברי קופת החולים בה הם רשומים, ללא בחינה של מצב רפואי קודם וזאת תוך 120 ימים ממועד התחילה או ממועד תום תקופת הביטוח הקבוצתי, המאוחר מביניהם.

ביטוח סיעודי 2

למרבה הצער, אין ב"בשורה" זו כל פתרון למרביתם וזאת על רקע שלוש בעיות עיקריות – הראשונה היא סכומי הכיסוי הנמוכים להם הם יהיו זכאים, השנייה היא השפעת הצטרפותם על המחירים שישלמו כלל המבוטחים הקיימים והשלישית והחמורה מכולן היא שפתרון זה אינו נותן כל מענה אמיתי לנפלטי הביטוחים הקבוצתיים, שכן רובם הגדול כבר מבוטחים בביטוחי הסיעוד לחברי קופה"ח. לאלה, למרבה הצער, לא יתאפשר לרכוש רובד נוסף בביטוחי הסיעוד לחברי קופ"ח, שיכול היה לפצות ולו באופן חלקי על אובדן הכיסוי הקבוצתי שהיה ברשותם.

ראוי לציין כי מזה זמן אנו פועלים עם הלשכה לקידום פתרון ראוי, חברתי והגון יותר שגיבשנו עבור קבוצת המבוטחים המבוגרים, הנמצאים בסיכון המיידי והגבוה ביותר. תחום הסיעוד עובר בשנים האחרונות שינויים דרמטיים המשנים את פניו. הרפורמה הנוכחית, לצד התמורות הנוספות, מחייבות את כולנו לבצע תכנון סיעודי אישי מקצועי, נכון ומקיף ולוודא כי ברשותנו וברשות הלקוחות הגנה הכרחית בדמות כיסוי סיעודי פרטי, הצובר ערכי סילוק ושתנאיו ידועים ומובטחים לכל החיים, ויפה שעה אחת קודם.

מידע מפורט נוסף ניתן למצוא באתר אופק זהב בכתובת  www.ofekzahav.com

הכותב הינו יועץ לשכת סוכני ביטוח לענייני בריאות וסיעוד

 

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email