פסק דין: כלל תפצה משפחת קשיש סיעודי לאחר שסירבה לשלם לו תגמולי ביטוח

השופט קבע כי חברת הביטוח תשלם למשפחת המבוטח ריבית כפולה, לאחר שנהגה בחוסר תום לב
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

בית המשפט פסק באחרונה כי חברת הביטוח כלל תפצה קשיש בן 94, שתבע את כלל חברה לביטוח. זאת, לאחר שסירבה החברה לשלם לו תגמולי ביטוח מכוח פוליסה לביטוח סיעודי, בהחזר תגמולי הביטוח והפרמיות שנגבו ממנו, ובריבית כפולה בשל חוסר תום הלב של כלל. התובע מת ארבעה חודשים לאחר הגשת התביעה – כך שיורשיו נכנסו בנעליו כתובעים.

בפסק הדין הוסיף השופט יעקב שקד, מבית משפט השלום בהרצליה, כי ”בתיק זה נחשפה תמונה כואבת ועגומה, אשר בה חברת ביטוח, שעליה חלה חובת תום לב מוגברת ופעילותה אינה רק מסחרית אלא בעלת גוון סוציאלי, מתנערת מחובותיה כלפי קשיש בן כמעט 100 שנה, דווקא בעת חולשתו, שבה הוא נזקק לה כל כך. כולנו כחברה מצווים בפסוק ’מפני שיבה תקום והדרת פני זקן‘ (ויקרא י“ט, ל“ב). כולי תקווה כי חברות הביטוח יקפידו הקפדה יתרה, יפגינו זריזות רבה וכן רגישות הולמת, בטיפולן בתביעות סיעוד המגיעות לפתחן, שאם לא כן יאמר בית המשפט – עד כאן“.

התובע היה זכאי לתגמולי ביטוח בסך 5,000 שקל, לפי פוליסת הביטוח הסיעודי שבמסגרתה בוטח, אם ייקלע למצב סיעודי שבו הוא לא יוכל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות %50 מהפעולה) של לפחות שלוש מתוך שש מפעולות היום-יום המנויות בפוליסה, או יסבול ממצב בריאות ירוד עקב ”תשישות נפש“, כמוגדר בפוליסה.

התובע ובני משפחתו, שיוצגו על ידי עו“ד נועם דבוש, טענו כי באפריל 2012 נהפך התובע לסיעודי, ובין היתר לא יכול היה לתפקד ונזקק לעזרה יום-יומית בכל הפעולות המוגדרות בפוליסה – לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לאכול ולשתות, לשלוט על הסוגרים וללכת. נוסף על כך, הם טענו כי סבל מתשישות נפש, והיה זקוק להשגחה 24 שעות ביממה.

לעומת זאת, כלל ביטוח, שיוצגה על ידי עו“ד רוני חווצקי, חלקה על כך שאירע מקרה ביטוחי. היא טענה כי הקשיש מסוגל לבצע את הפעולות שציינו התובעים, כי בכל מקרה אין מדובר במצב שבו הוא אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש הפעולות האמורות, וכי הוא אינו עונה על ההגדרה בפוליסה של ”תשישות נפש“.

לאחר שמיעת עדים ומומחים מטעם התביעה וההגנה ובדיקת הראיות, קבע השופט שקד כי ”עלה בידי התובעים להוכיח את טענתם כי המנוח זכאי לכספים בהתאם לפוליסת הביטוח“. הוא ציין כי אינו מקבל את חוות הדעת והקביעות של המומחה מטעם חברת כלל ביטוח והשמיע דברי ביקורת רבים על קביעותיו.

בהתייחסו למשל לפעולות הרחצה קבע שקד כי ”הקביעה של מומחה הנתבעת כי המנוח מסוגל לבצע את פעולות הרחצה באופן עצמאי היא קביעה מקוממת, לא ברורה על פניה, ואף מתחכמת. לא ברור גם כיצד קובע המומחה כי המנוח יכול להתרחץ, כאשר הוא עצמו קובע כי המנוח לא מסוגל לרחוץ את פלג גופו התחתון, וכאשר הוא רושם ’זקוק לעזרה רבה‘ בעניין זה, משמע שהמטפל או כל אדם אחר חייב לסייע בידו לעשות זאת, ולא יעלה על הדעת לקבוע כי המנוח מסוגל לבצע את הפעולה לגבי פלג גופו העליון בלבד, ודי בכך. קביעה מעין זו אף היא קביעה אבסורדית ובלתי מתקבלת על הדעת. שמא סבור מומחה הנתבעת כי די ברחצת פלג גוף עליון? למומחה הנתבעת הפתרונים“.

שקד אף התייחס בפסק הדין לחוזר שפירסמה בינואר 2015 המפקחת דורית סלינגר, הנוגע לפרשנות שנותנות חלק מחברות הביטוח לפעולות היום-יום הנגזרות בפוליסת סיעוד. בחוזר נטען כי חברות מסוימות נוהגות לחלק את הפעולות לפעולות משנה, באמצעות הפרדה בין ביצוע הפעולה בפלג גוף עליון לתחתון, ימין או שמאל.

”בחוזר נקבע בין היתר כי ’חלוקה לתת פעולות משנה ותחשיב דווקני על פיהן, עשויה לרוקן מתוכן את המבחן המהותי של יכולת ביצוע הפעולה“, כתב שקד בפסק הדין. ”ככל שפעולה, מבחינה מהותית, אינה ניתנת לביצוע על ידי מבוטח, לא ייתכן כי ייקבע על ידי חברת הביטוח כי ניתן לבצע 50% ממנה‘. דברים כדורבנות, ואין לבית המשפט אלא להצטרף לאמור לעיל, וזאת ללא קשר לשאלה אם יש לקבל את טענת הנתבעת בסיכומיה כי אין להנחיה זו מעמד מחייב“.

שקד סיכם ואמר כי ”נקבע כממצא עובדתי שעלה בידי התובעים להוכיח חוסר יכולת מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של המנוח לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, להתרחץ, לשלוט על סוגרים וחוסר יכולת בניידות, חמש מתוך שש הפעולות הקבועות בפוליסה. די בקיום חוסר יכולת מהותי של שלוש מתוך שש הפעולות על מנת לזכות את המנוח בתגמולי הביטוח“.

מעבר לתגמולי הביטוח, בסך 68 אלף שקל ופרמיות הביטוח שנגבו מהקשיש (2,360 שקל), קבע שקד כי כלל ביטוח תשלם ריבית כפולה מיום הגשת התביעה ועד התשלום בפועל. ”לאחר שהומצאו לנתבעת כל המסמכים הרפואיים הרלוונטיים, דחתה הנתבעת את התביעה וקבעה במכתבה כי ’לא קיים קושי בביצוע פעולה כלשהי מבין הפעולות המנויות בפוליסה‘. אף לשיטת מומחה הנתבעת קיימת חוסר יכולת לבצע עצמאית שלוש מתוך שש הפעולות הקבועות בפוליסה. אמנם, לשיטת הנתבעת, טענה שאינה מקובלת עלי, קושי זה אינו בגדר ’חוסר יכולת מהותי‘, אך הקביעה הגורפת במכתב הדחייה כי אין קושי בביצוע אף אחת מהפעולות אינה מתיישבת גם עם קביעות מומחה הנתבעת עצמו. בנסיבות אלה, דחיית התביעה נעשתה שלא בתום לב. לפיכך, ראיתי לחייב את הנתבעת בריבית כפולה מזו הקבועה בדין“.

מכלל חברה לביטוח נמסר: ”אנו מנועים מלהתייחס להליך המשפטי, אך נדגיש כי החברה פעלה בהתאם לחוות דעת של מומחים בלתי תלויים שבחנו את מצבו של המבוטח עם פנייתו. החברה מכבדת את החלטת בית המשפט, תלמד את פסק הדין ובמידת הצורך גם תפיק את הלקחים הנדרשים“.

לדברי יו“ר הוועדה לביטוח בריאות וסיעוד יואל זיו, ”חשוב מאד שחברות הביטוח יהיו צמודות להוראות המפקחת על הביטוח ולא יעשו דין לעצמן ויחלקו את הפעולות היום-יומיות לתתי פעולות, ועל ידי כך יוציאו את הכיסוי בפוליסה הסיעודית מהתוכן. כמו כן, ולא פחות חשוב, על חברות הביטוח להפעיל קצת הגיון בריא וקצת רגישות לגבי מקרים שבהם מדובר באנשים קשישים ששילמו עבור הביטוח הסיעודי ממיטב כספם ולאורך שנים, שנהפכים לתלויים באחרים, ולא ידקדקו עם מיטב היועצים המשפטיים שלהם כדי להתעלל באותו קשיש ולהימנע מתשלום. זה מותיר שם לא טוב על ענף הביטוח כולו".

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email