לפני כחודשיים הודיעה שרת הבריאות יעל גרמן על רפורמות דרמטיות במערכת הבריאות. הרפורמות התקבלו לאחר שנה של דיונים במסגרת ועדת גרמן שהקימה שרת הבריאות עם כניסתה לתפקיד והן כללו בין היתר ביטול השר"פ בבתי החולים הציבוריים, קיצור תורים באמצעות הזרמת תקציבים נוספים והעסקת רופאים נוספים במערכת והגברת הפיקוח על תיירות מרפא.
גם בתחום הביטוחי הגיעה הוועדה לשלוש החלטות חשובות: יצירת פוליסת בריאות אחידה; הפסקת מתן פוליסות לכל החיים – פוליסה מתגלגלת; ועריכת הסדר במקום פוליסת החזר. לדברי יו"ר תת הוועדה לבחינת ביטוחי הבריאות בישראל ד"ר שלומי פריזט.
"ניכר כי חברות הביטוח לא שמחות עם החלטות הוועדה, אבל עד כה לא יצאו בהתנגדות גורפת ונחרצת למהלך. הוועדה קבעה בראש ובראשונה כי הפתרון הטיפולי לאזרח טמון קודם כל בסל הציבורי. המטרה העיקרית שלנו בוועדה היתה לשפר את הסל הציבורי ולתת שירות, כך שאנשים לא יצטרכו ביטוח. הבעיה החמורה ביותר היא התורים הארוכים במערכת, אז שמנו דגש על שיפור התורים".
פריזט טוען כ."העובדה שהשב"ן מוכר ניתוחים וייעוצים, שהם שניהם שירותי סל, היא בעיה. ואולם כש-82% מהאוכלוסיה היהודית בישראל אוחזת בשב"ן אי אפשר לפתור אותה על ידי ביטול הרכיבים האלו בשב"ן.
בהקשר הזה יהיה טיפול במערכת התמריצים של הקופות דרך שינוי מנגנון תשלום טופסי 17. "בנוסף, הבחנו שקיימות בשוק פוליסות רבות שקשה להשוות ביניהן. קשה להשוות בין מה שמציע השב"ן לפוליסות של חברות הביטוח ובין חברות הביטוח עצמן. כתוצאה מכך קשה להשוות מחירים והתחרות נפגעת. לפיכך החלטנו ליצור סל בסיסי אחיד, שישרת את צורכי האוכלוסיה בכל הקשור לניתוחים ולייעוצים. כל חברת ביטוח תוכל להחליט כמה היא גובה על אותה פוליסה, אבל הכיסוי שלה יהיה זהה. כך, המבוטחים יוכלו להשוות בין הפוליסות. כל הסעיפים שייכללו בפוליסה האחידה לא יימכרו שלא במסגרתה, אבל כל מבוטח יוכל לרכוש כיסויים נוספים והרחבות לפוליסה האחידה".
הוועדה החליטה להפסיק את שיווקן של פוליסות מתגלגלות, מכיוון שפוליסה לכל החיים מכילה מרכיב ריסק גדול לחברות הביטוח."אין צורך בריסק הזה", מסביר פריזט."חברת הביטוח לא צריכה לקחת סיכונים על התפתחות הטכנולוגיה הרפואית מהיום כשאני בן 21 עד שאני מגיע לגיל 60. הפרטים עצמם ייקחו את הסיכון. החברה צריכה לקחת את סיכון אירוע הביטוח. המבוטח יוכל לבחור להמשיך עם החברה שמכרה לו את הפוליסה המתגלגלת, או שיוכל לעבור לחברת ביטוח אחרת.
"המלצנו על עריכת פוליסה לכשלוש שנים, תוך שבכניסה יבוצעו חיתום והחרגה. הפרמיות צריכות להיות תלויות בקבוצת הגיל כך שאי אפשר לתת מחיר שונה לבני אותה קבוצת גיל. בכל שלוש שנים יוכל המבוטח להשוות מחירים ולראות מה קורה בחברות ביטוח אחרות ומה קורה בשב"ן. חברות הביטוח מצדן לא ייאלצו לקחת ריסק ארוך טווח. במקביל, כדי לאזן את המערכת, שבה מצד אחד השב"ן חייב לקבל כל אדם וחברות הביטוח מבצעות החרגות, יוקם מנגנון של איזון סיכונים: אדם צעיר ובריא ישלם על ביטוח קצת יותר והכסף הזה יעבור לשב"ן כך שאדם חולה וזקן יקבל פיצוי.
כלומר, תהיה קרן איזון בין חברות הביטוח לשב"נים. "השאיפה שלי היתה להסיר את החיתום וההחרגה כדי ליצור מנגנון של ביטוח בריאות כמו זה של קרן פנסיה, המבוסס על ערבות הדדית. הפרטים עושים ביטוח והחברה לוקחת ריסק על תוחלת ההוצאות – כמו בשב"ן. זה יעיל יותר כלכלית ומעלה את רווחת הצרכן. אבל לא הצלחנו להעביר את המהלך בוועדה, בגלל התנגדות של מגוון גורמים בממשלה ומחוצה לה".
הבעיה עם מדיניות ההחזרים, טוען פריזט, היא שברגע שיש החזרים נוצרת אינפלציה של מחירים."רופא יודע שאתה מקבל החזר על 400 שקל, אז הוא ייקח ממך 800 שקל כדי שאתה תשלם 400 ואת השאר ישלים הביטוח. אי אפשר לתת לחולה להימצא במו"מ על המחיר עם הרופא המטפל. הם לא יודעים לעשות זאת. באמצעות הסדר יימצא כוח המיקוח מול ספקי השירותים אצל קופות החולים וחברות הביטוח. לכן, חייבים להגיע להסדר. מבוטח שירצה לגשת למרפאה פרטית שלא נמצאת בהסדר עם הביטוח יצטרך לשלם עליה באופן פרטי".
