המבוטח, אשר הינו עובד מדינה, היה מבוטח בפוליסת בריאות קבוצתית באמצעות חברת ביטוח. במהלך פברואר 2018, הוא עבר ניתוח להחלפה מלאה של מפרק הברך והשתלה של מפרק מלאכותי עשוי טיטניום עם רכיב פלסטי. לאחר הניתוח פנה המבוטח לחברת הביטוח ובהתאם לנספח השתלות בארץ ובחו"ל ביקש לקבל את תגמולי הביטוח להם הוא זכאי לשיטתו. חברת הביטוח השיבה כי החלפת מפרק ברך אינה עונה על הגדרת השתלה. (חברת ביטוח אחרת בה היה מבוטח שילמה לו תגמולי ביטוח תחת פרק ניתוחים).
המבוטח הגיש תביעה לבית המשפט השלום בחיפה ושם טען כי הפרוצדורה שעבר עונה להגדרת "השתלה". יתרה מכך, אם יש ספק ביחס להגדרה יש ללכת לקראתו בפרשנות המיטיבה עימו שהרי מדובר על מחלוקת פרשנית ולא רפואית.
ניתוח או השתלה
חברת הביטוח הציגה מכלול רחב של טענות לדחיית התביעה: המבוטח לא זכאי לתגמולי הביטוח הואיל ומדובר על ניתוח להחלפת מפרק הברך שאינו עונה על הגדרת "השתלה" וכן שלא ניתן למבוטח אישור מטעם מרכז ההשתלות הארצי. עוד הוסיפה כי המונח "השתלה" בפרק השתלות אינו חל על השתלת רקמות או חלק מאיבר מלאכותי. במקרה דנן, בוצעה במסגרת הניתוח החלפת מפרק ברך, והרי מדובר ברקמה המהווה חלק מאיבר, ולא איבר שלם. לחיזוק טענתה צירפה חברת הביטוח חוו"ד של מומחה ידוע אשר הינו מייסד ועורך ענף פוליסת ההשתלות הראשונה בישראל וכן את חוו"ד של יועץ הביטוח לבעל הפוליסה הקולקטיבית כתמיכה לטענותיה ואף ציינה כי חברת הביטוח האחרת שילמה תגמולי ביטוח על בסיס נספח ניתוחים ולא השתלות;
הצורך באישור מרכז ההשתלות הארצי הינו תנאי מהותי לאישור תביעת השתלות ודי בהעדרו במקרה זה כדי לדחות את התביעה. חברת הביטוח אף חידדה כי מדובר על פוליסה קולקטיבית שנערכה עם בעל הפוליסה, וביחס לפרשנות המונח השתלה יש לתת כוונה לניתוחי השתלה יקרים ומורכבים ולא למתן פיצוי עבור ניתוחים פשוטים ונפוצים דוגמת המקרה נשוא התביעה.
כוונות הצדדים
בית המשפט חילק את הכרעת הדין לשלוש סוגיות:
- פרשנות המונח השתלה ביחס לפרוצדורה הרפואית שעבר המבוטח.
- העדר אישור מרכז ההשתלות הארצי והעדר העלאת טענה זו במכתב הדחיה.
- הפיצוי אותו יש לפסוק למבוטח ככל שידחו טענות חברת הביטוח.
פרשנות המונח "השתלה":
פוליסת הביטוח הינה חוזה, ויש לבחון את כוונת הצדדים, ולכן קובע בית המשפט כי יש לבחון האם לשון המונח "השתלה" בפרק השתלות בפוליסה של חברת הביטוח, הינה ברורה וחד משמעית והאם ניתן ללמוד ממנה על אומד דעתם של הצדדים, אם לאו.
בפרק ההשתלות, שכותרתו "מקרה הביטוח", נקבע:
"מקרה הביטוח הינו אחד מאלה:
2.1. ביצוע השתלה בארץ או בחו"ל במהלך תקופת הביטוח.
המונח השתלה:
"השתלה: כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של איבר או איברים או של חלקיהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר שנלקחו מגופו של המבוטח, או מגופו של אדם אחר, ו/או של איבר אשר נלקח ממקור אחר במקומם, לרבות ומבלי למצות איבר מלאכותי, ו/או איבר מבעל חי, ו/או איבר שגודל או פותח באמצעים טכנולוגיים אחרים, או השתלה של מח עצמות ו/או תאי אב מדם היקפי או דם טבורי אשר מקורו מתורם אחר או מתרומה עצמית של המבוטח. במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר, יחשב הדבר כמקרה ביטוח".
הרחבת ההגדרה
כאמור, חברת הביטוח ציינה כי מפרק הברך אינו איבר שלם, כפי שמופיע בהגדרה ולכן ההגדרה לא חלה, אלא שבית המשפט מציין כי ההגדרה מתייחסת גם לחלק מאיבר ולעניין זה אין זה משנה אם האיבר/חלקו שהושתל בגוף המבוטח נלקח מגופו הוא, מגוף אדם אחר או מכל מקור שהוא.
אומנם מוסיף בית המשפט ומחדד כי בהמשך ההגדרה נרשם "לרבות ומבלי למצות איבר מלאכותי" ולא נרשם "ו/או חלק מאיבר מלאכותי", אולם אין לכך משמעות בנסיבות העניין מהטעם כי מדובר בהרחבה של הגדרת המונח השתלה ולא בצמצומה, וכן, כאשר מגופו של המבוטח הוצא חלק מאיבר, ולא איבר שלם, אזי לא ניתן להשתיל במקומו איבר שלם, אלא חלק ממנו.
בית המשפט מוסיף ומדגיש כי אף אם יש ספק ביחס לפרשנות הרי שהפוליסה קובעת כי כאשר קיימת סתירה יש לפעול על פי פירוש שיטיב עם המבוטח – ואף נרשם בפוליסה כי ההגדרה נוסחה באופן שייטיב עם המבוטח.
פרשנות משפטית
בית המשפט מציין כי המומחים מטעם חברת הביטוח לא ידעו להשיב על הפרשנות הביטוחית של הגדרת "איבר" בפוליסה נשוא התביעה וכי עדויותיהם לא שינו את דעת בית המשפט ביחס לאופן הפרשנות המתאימה למקרה נשוא התביעה. בית המשפט מוסיף כי עצם העובדה כי ניתוח החלפת מפרק הברך הינה ניתוח נפוץ אינה טעם לסטות מפרשנות הפוליסה.
אומנם ציינה חברת הביטוח כי לכאורה קבלת פרשנות המבוטח תוביל למצב אבסורדי, בו השתלת שיער, השתלת שן, או סיליקון יחשב "השתלה" על פי פרק השתלה, אלא שבית המשפט מציין כי הדיון אינו על השתלות שכאלה מה עוד שהנימוקים נשענים על חוו"ד רפואית, אלא שהדיון בפועל הוא על פרשנות משפטית ולא רפואית.
לכן, מסכם בית המשפט וקובע כי המונח "השתלה" בפרק השתלות חל על הפרוצדורה הרפואית שבוצעה במהלך הניתוח של המבוטח ומסקנה זו מתיישבת עם הלשון הברורה של הוראות הפוליסה, כך שאין צורך לפנות ולהתחקות אחר אומד דעת הצדדים.
לעניין אישור מרכז ההשתלות הארצי מציין בית המשפט כי מומחה חברת הביטוח ציין כי המרכז להשתלות לא מעניק אישורים כאשר מדובר על איברים מלאכותיים (אצל המבוטח לא הושתל איבר מהחי, אלא מפרק ברך מלאכותי) והם מתרכזים באיברים אורגניים. בית המשפט מדגיש כי לאורך כל הבדיקה של חברת הביטוח הם לא התייחסו לאישור מרכז ההשתלות ביחס לדחיית התביעה של המבוטח אלא התייחסו לעובדה כי אין מדובר על "איבר".
תניה חסרת תוקף
בית המשפט מוסיף כי אף אם היה נדרש אישור שכזה הרי מהעדויות עולה כי לא היה צורך באישור כאשר מדובר על הליך של השתלת איבר מלאכותי, כך שמדובר על תניה חסרת תוקף ומשמעות בניסיון לדחות את התביעה. מעבר לצורך, בית המשפט מקבל את הטענה של המבוטח על כך שהצורך באישור מרכז ההשתלות לא עלה במסגרת מכתב הדחיה, וזו טענה שניתן בנקל להעלותה כבר במכתב הדחיה.
לסיכום, בית המשפט מאשר פיצוי חד פעמי בסך של 350 אלף שקל בגין ההשתלה, וכן גמלת החלמה לאחר השתלה בסך של 5,000 שקל לחודש עבור 24 חודשים, ובסה"כ-120 ש"ח.
בית המשפט דוחה את דרישת המבוטח לאי כושר שבועי, בהעדר חוו"ד תעסוקתית התומכת בטענתו, ופונה לדון בסוגיית הריבית המיוחדת.
בית המשפט מציין כי נראה שהתנהלות חברת הביטוח מונעת מהרצון להתנער מחובתה לשלם את תגמולי הפוליסה, ללא כל מחלוקת אמיתית בתום לב, כפי שהוא מנתח את התנהלותה בתיק זה, ולכן הוא מוצא לחייב את חברת הביטוח בריבית מיוחדת בשיעור של 7% לשנה ובסה"כ יחד עם תגמולי הביטוח בסך כולל העולה על 630 אלף ש"ח.
בשלב זה לא ידוע אם חברת הביטוח תגיש ערעור על פסק הדין.
הכותב הינו מומחה לתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה
