האם השינויים בענף ביטוחי הבריאות הם בסך הכל רפורמה או שמא מהפכה?

בשנה האחרונה אנו מוצפים בעשרות רבות של טיוטות וחוזרים, בעיקר מצד הרגולציה במשרד האוצר, ועדת גרמן, תתי ועדות בתוך הוועדה – והכל תחת הכותרת הגדולה של "רפורמה בענף ביטוחי הבריאות".

ראשית, בואו נראה כיצד מוגדרת המילה רפורמה ומה משמעותה. "רפורמה הינה תהליך שינוי שיטתי, איטי והדרגתי של סדר חברתי ישן". זו ההגדרה. לצד זה, התפתיתי גם לבחון את משמעות המילה "מהפכה" – "שינוי יסודי, מיידי ורדיקלי".

חיזוק מערכת הבריאות

ובכן, לא ניתן לעשות רפורמה על ידי הוצאת עשרות חוזרים וטיוטות לחוזרים, שמשנות את ענף ביטוחי הבריאות מן הקצה אל הקצה. במצב הזה לא ניתן לפקח ולנהל את הוראות החוזרים, לא ניתן לאכוף אותם והגרוע מכל – לא ניתן להוביל מהלך אחרי מהלך, לבדוק האם הראשון הצליח, ולהמשיך במהלך השני או לחילופין לתקן. אם לוקחים בחשבון שלצד עשרות החוזרים בענף ביטוחי הבריאות קיימים עוד עשרות רבות בשאר הענפים, אזי זאת אינה רפורמה – סתם עשייה לצורך מטרות אחרות, חלקן פופוליסטיות.

האם זאת מהפכה? מטרת ועדת גרמן הייתה לבחון איך מחזקים את מערכת הבריאות הציבורית. ללא ספק מטרה טובה, ראויה ונחוצה. חשוב מאוד שמערכת הרפואה הציבורית תהיה יעילה, מקצועית, זמינה ואיכותית. כולנו מודעים לבעייתיות של המערכת הציבורית – ביורוקרטיה, זמני המתנה ארוכים, חוסר זמינות של חלק מהשירותים בפריפריה, שב"ן על כל בעיותיו ועוד תחלואים.

מכיוון שהציבור לא נותן אמון במערכת הבריאות הציבורית, ובמיוחד בזמינותה, הוא נאלץ – ואני מדגיש את המילה נאלץ – לרכוש לעצמו פוליסה פרטית, שבעת הצורך תיתן לו את השירותים הרפואיים באופן מיידי ובאיכות גבוהה. נכון, אנו משלמים עבור הביטוחים הפרטיים לא מעט כסף, אך אנו רוצים להיות מוגנים לעת צרה, ואת זה כרגע כנראה שלא ניתן לקבל דרך מערכת הרפואה הציבורית.

פגיעה בפוליסות

מפתיע שוועדת גרמן מצאה שעל ידי פגיעה בפוליסות הבריאות הפרטיות והחלשתן, היא תחזק את המערכת הציבורית. הרי ברור לכל בר דעת שאם המערכת הציבורית הייתה עונה על הבעיות שבגינן הציבור נאלץ לרכוש פוליסה פרטית, הציבור היה חוסך לעצמו את הכסף ומוותר על הפוליסה הפרטית. אף אחד אינו שש לבזבז את כספו לריק. אז במקום לבחון איך מחזקים את המערכת הציבורית, איך מזרימים אליה יותר תקציבים, איך רוכשים יותר ציוד, יותר מכשירי הדמיה, איך מכשירים אנשי מקצוע, איך מקלים על העומס בבתי החולים, איך מגדילים את מספר המיטות בבתי החולים וכו' – הדבר החשוב בהמלצותיה של ועדת גרמן היה דווקא המלחמה בפוליסות הבריאות הפרטיות.

למזלו של הציבור בישראל, יעל גרמן אינה שרת הבריאות עוד, והוועדה אינה רלוונטית. כך לפחות חשבנו, והפתיע אותנו שדווקא הרגולטור בענף ביטוחי הבריאות, זה ששנים אחראי על הביטוחים הפרטיים בישראל ומתוקף תפקידו מכיר בחשיבותם ויודע להאריך את נחיצותן – דווקא ממשיך את מהפכת גרמן, תחת הכותרת של רפורמה. אין ספק שיש צורך לעשות שינויים. יש לדאוג לכך שהפוליסות תהיינה מעודכנות בטכנולוגיות החדישות שנכנסות לענף הבריאות והניתוחים. יש צורך בשקיפות של הכיסויים הביטוחיים בפוליסה, ויש לאפשר למי שאינו רוצה בכיסוי ביטוחי מסוים לבטלו ללא ביטול הפוליסה כולה. יש צורך בהגדרות שקופות ובשאלות פשוטות בעת הקבלה לביטוח והגדרות מדויקות ולא מבלבלות של המחלות המכוסות. יש צורך שבעת תביעה הכל יהיה מכוסה ויטופל במהירות. יש צורך להפסיק ולהתחכם מול המבוטח בעת תביעה, גם בביטוחי הבריאות וגם בביטוחים הסיעודיים.

אכן, חייבים להודות, משרד המפקח על הביטוח, בתחומים האלו, מוביל שינוי מהותי ועל כך יש לברך, בתקווה שתמצא גם הדרך לאכוף את השינויים. אך לצערי, הרגולטור גם מוביל למהפכה דרסטית ודרקונית, לא רפורמה, שתוצאותיה עלולות להיות בלתי הפיכות.

איך ייתכן שבמדינה דמוקרטית, החל מפברואר 2016, לא תהיה תחרות על המהות. איך ייתכן שהציבור לא יוכל לבחור לעצמו את מה שהוא חושב שהוא הטוב ביותר עבורו. איך ייתכן שבמדינת ישראל, תימכר רק פוליסת בריאות אחידה ויחידה – לתינוק שאך נולד, לבן 30 ולבן ה־60. האם לכולם אותם צרכים? איך ייתכן שלא תהיה תחרות על הכיסויים הביטוחיים בפוליסה, זו הרי המהות. איך ייתכן שאדם שיגיע למסקנה שהוא זקוק לכיסויים נוספים, לא יוכל לרכוש לעצמו, כי המדינה החליטה שזה לא טוב עבורו.

בפוליסה האחידה יש הרבה חורים. שום דבר אינו בטוח. הלקוח אינו בטוח בכיסויי הפוליסה בעתיד, אינו בטוח במחיר העתידי, ואינו בטוח בכלל שתהיה לו פוליסה. אולי יום אחד ימצא את עצמו ללא הפוליסה כי חברת הביטוח ביטלה אותה ללא ידיעתו. בפוליסה שהפרמיה יכולה להשתנות כל שנתיים על פי קבוצות גיל, אין כל מנגנון שמבטיח לבחור צעיר שנכנס לפוליסה בפרמיה נמוכה שיוכל להחזיק אותה גם בגיל מבוגר. מי יודע מה יהיה מחירה כשהוא יזדקק לה. מבחינה מסחרית, אולי טוב לחברת הביטוח שאדם מבוגר לא יהיה בין מבוטחיה אחרי הרבה שנים ששילם פרמיה.

כל שינוי בפרמיה, מעל ל־20%, מחייב את הסכמת המבוטח. מבלי שניתנה הסכמה כזאת, רשאית חברת הביטוח לבטל את הפוליסה בתום תהליך של שליחת מכתב וכו'. אדם שלא הגיעה אליו הודעת חברת הביטוח וממילא לא נתן את הסכמתו, ימצא עצמו במפתיע ללא פוליסה. זאת רפורמה?

ניסיון עשיר

אני חושב שעוד לא מאוחר מדי. טוב יעשה הפיקוח אם יעצור את היישום של הפוליסה האחידה וייכנס לדיונים מקצועיים מוקדמים עם כל השחקנים בענף, סוכני הביטוח, חברות הביטוח וגורמים רפואיים. יש להם ניסיון עשיר, כל אחד בתחומו, ובסופו של דבר ניתן יהיה לצאת לציבור עם רפורמה אמיתית, בהובלת הרגולטור ובאכיפתו, לטובת ציבור המבוטחים.

שינוי כה דרסטי, אסור שייעשה בחיפזון כה רב, מתוך גישה לפיה רק מי שניתנה לו הסמכות השלטונית לכך הוא היחיד שיודע מה טוב לציבור והוא היחיד להחליט על כך.