רשות שוק ההון עומדת להחיל בחודשים הקרובים את רפורמת פוליסת בריאות אחידה, אותה פרסמה בטיוטה לפני כחצי שנה. לשכת סוכני הביטוח מקיימת דיונים על הרפורמה עם בכירי הרשות ואף העבירה את עמדתה המפורטת בכתב.
אלה הנקודות המרכזיות בעמדת הלשכה:
הגדרת "גורם משווק" – הלשכה סבורה כי יש לשנות את הנוסח המופיע בטיוטה כך שיענה על הוראות סעיף 24 (א) לחוק הפיקוח על שירותים פיננסיים בהתייחס לגורמים העוסקים בתיווך לעסקי ביטוח, הן מהטעם שהרפורמה הנוכחית הינה מורכבת במיוחד, דורשת התייחסות רחבה והיכרות היסטורית של גירסאות מוצרי הבריאות השונים באמצעות התבוננות מקיפה, מנוסה ומקצועית אודות תיק ביטוחי הבריאות של התא המשפחתי ומעל הכל מייצרת אחריות מיוחדת על הגורם (הישיר) המשווק וזאת מבלי לגרוע מהוראת החוק המפורשת הקובעת כי "לא יעסוק אדם בישראל, בעצמו או על ידי אחר, בתיווך לעניין ביטוח בין כל אדם לבין מבטח אלא אם כן יש בידו רישיון".
ניתוח מקצועי של סוכן
"רכישת השלמות לכיסויים ביטוחיים" – בעיקרון, הלשכה מברכת על כוונת הרשות לדרוש מחברות הביטוח לייצר כיסויים להשלמת חוסרים לכיסויים הביטוחיים עד ליום תחילת הרפורמה המתוכננת. "ואולם, לדעתנו, 'השוק החדש', לא ייתן מענה מושלם לדלתאות אופטימליות לכל הגרסאות הקיימות בשוק ומשכך נדרשת חובת התערבות של איש המקצוע, ובדגש כי מדובר בסוכן הביטוח בלבד – אשר יהיה בידו לשווק למועמד לביטוח תוכנית ביטוח חדשה על אף שיש ברשותו 'כיסוי ביטוחי דומה' וזאת לאחר שנתן את דעתו המקצועית בהקשר הספציפי שלפניו.
על כן, נוסף על החלופות השונות המופיעות המאפשרות "רכישת כפל" – יש לאפשר חלופת "סל" המאפשרת רוחב מחשבה וניתוח מקצועי של סוכן הביטוח שתוצאתם בחירה בשיווק תוכנית ביטוח נוספת וזאת על אף שקיים ברשות המבוטח "כיסוי ביטוחי דומה".
מעבר בין תכניות ביטוח – במטרה להימנע מפגיעה במבוטחים כי בעת מעבר מבוטח בין פוליסות בריאות תדרש החברה המבטחת, בקרות מקרה ביטוח, להעניק למבוטח את "הטוב מבין השניים" – תנאי הפוליסה הישנה בה בוטח המבוטח לעומת תנאי הפוליסה החדשה וזאת על ידי שיפור, לכל הפחות, הקריטריונים המצטברים הבאים:
א. שיפור הגדרת מקרה הביטוח לרבות שיפור מונחים מהותיים בתנאי הפוליסה;
ב. ביטול חריג או סייג הקיים החל על הכיסוי הביטוחי בפוליסה;
ג. הגדלת סכום הביטוח המירבי.
מעבר ברצף ביטוחי
רצף ביטוחי "דו־כיווני" – עמדת הלשכה כי יש לאפשר מעבר ברצף ביטוחי מתוכנית ביטוח מצומצמת לתוכנית רחבה וכך גם להיפך. כך למשל, מבוטחים בגילאים מבוגרים המעוניינים להוזיל את עלות הביטוח בתוכנית ניתוחים מהשקל הראשון לתוכנית משלים שב"ן יוכלו לעשות כן מבלי להידרש להוכחת מצב בריאות.
איסור על מכירת פוליסת בריאות נוספת או פוליסת ניתוחים בישראל למי שאינו מבוטח בפוליסת בריאות בסיסית כלשהי: לעמדת הלשכה יש לבודד את דרישת שלושת הכיסויים או לכל היותר לחייב בשתי תוכניות הביטוח הבאות: 1. תוכנית תרופות; 2. תוכנית השתלות – ומבלי להידרש גם לניתוחים בחו"ל / טיפולים מיוחדים בחו"ל (מאחר וידוע כי אוכלוסיות מסוימות לא תהיינה מעוניינות לבצע פרוצדורה רפואית בחו"ל).
הלשכה מתנגדת בתוקף כי על בעל הרישיון תחול חובה "לוודא מהו היקף הכיסוי הקיים למועמד לביטוח מטעם קופות החולים ולהסביר לו מה כולל כיסוי זה…" – שהרי הגורם המשווק לא היה צד להתקשרות בין המועמד לביטוח לבין קופת החולים, המוצר שנרכש על ידי המבוטח במסגרת קופת החולים איננו מוצר ביטוחי, הגורם המשווק נדרש להעניק אינפורמציה על מוצר דינמי שעלול להשתנות גם בעתיד חדשות לבקרים ובדגש כי מדובר בהתקשרויות שונות של ארבע קופות חולים שונות – זהו אינו תפקידו של הגורם המשווק. מעבר לכך, דרישה זו בטיוטה חושפת את בעל הרישיון לאחריות מקצועית בלתי סבירה, מה גם, שהדרישה איננה ניתנת ליישום בפועל.
ביטול פוליסת בריאות בסיסית יחייב את חברת הביטוח לבטל את כל פוליסות הבריאות ברבדים האחרים: הלשכה טוענת כי מדובר בסיטואציה מסוכנת מאוד אשר עלולה להעמיד את המבוטח בחוסר ידיעה על היעדר כיסוי ביטוחי וכמו כן קיימת מורכבות ליישם הוראה זו כאשר המבוטח מחזיק בכיסויים הביטוחיים המרכיבים את פוליסת הבריאות הבסיסית בחברות ביטוח שונות.
בנוסף, הלשכה העבירה התייחסותה לשינויים המוצעים ברכיבים הביטוחיים של תוכניות הבריאות השונות, כעולה מטיוטות הרפורמה, תוך ניתוח מקצועי מעמיק בהתייחס לכל מרכיב ומרכיב ובדגש על התיקונים הנדרשים במטרה להיטיב עם ציבור המבוטחים.
