בבית הדין האזורי לעבודה בנצרת, נדון ערעור על החלטת ועדה רפואית לעררים של קרן הפנסיה, אשר קבעה את נכותו של העמית בקרן בשיעור של 50%, שיעור נכות אשר העמית סירב לו והתנגד לו. לאחר פנייה לבית הדין, הגיעו הצדדים להסכמה על העברת התיק בחזרה לדיון חוזר של הוועדה הרפואית לעררים על מנת לבחון את שיעור אובדן כושר העבודה של העמית מחדש תוך מתן החלטה מנומקת.
הוועדה הרפואית אשר התכנסה הודיעה כי היא אינה חוזרת בה מהחלטות קודמות, וכי היא עומדת על עמדתה הקודמת בדבר שיעור אכ"ע של 50% בלבד.
העמית שב לבית הדין לעבודה, וערער על קביעתה החוזרת של הוועדה, בשלל טיעונים, בין היתר, ביחס לאישורי המחלה שברשותו, היעדר התייחסות של הוועדה לליקויים קיימים, אחוזי נכות אשר לא משקפים את מצבו, וכי מדובר בטעות משפטית אשר מצריכה דיון מחודש של הוועדה.
רפואה או משפט?
קרן הפנסיה השיבה לעמית בתגובה כי הנסיון לנהל דיון בבית הדין על שיעור האכ"ע שנקבע לו – אין לו מקום ואין בית הדין מחליף את שיקול הדעת של הוועדה הרפואית. כלל ידוע הינו כי בית הדין לא מתערב בקביעות רפואיות אלא אם היתה טעות גלויה על פניה, או שדרך ההחלטה היתה שגויה או פגומה. קרן הפנסיה אף הבהירה כי מדובר על ועדה רפואית חיצונית לחברה המנהלת של קרן הפנסיה, והוועדה קבעה כי העמית כשיר לעבודה בשיעור משרה חלקי של 50% תחת המגבלות שקיימות אצלו. בנוסף קרן הפנסיה אינה כפופה להחלטות המוסד לביטוח לאומי, אשר מבחניה שונים ממבחני הקרן. משכך מציינת קרן הפנסיה כי מדובר על מחלוקת סביב שאלה רפואית ולא משפטית שכן כל הביקורת הינה סביב שיקול הדעת הרפואי והמסקנה הנובעת ממנה. בית הדין שבחן את הנתונים הגיע למסקנה כי דין התביעה של העמית להדחות.
בית הדין מדגיש, כי על פי ההלכה המשפטית הנוהגת, ועדות רפואיות פועלות על פי תקנוני קרן הפנסיה והן גופים מעין שיפוטיים ולכן היקף הביקורת השיפוטית של בית הדין בעניינן מצומצם ונוגע לעילת החריגה מסמכות ופגיעה בכללי הצדק הטבעי. משכך, בכפוף למתווה זה, הרי שעיון במסמכים שעומדים לפניו מגלה כי הוועדה שקלה את שיקוליה, בחנה את הטענות והגיעה למסקנות הרפואיות בהתאמה, והואיל ולא ניתן ללמוד על פגם משפטי באופן פעילות הוועדה והחלטתה ביחס לעמית, קובע בית הדין כי הוא דוחה את התביעה.
בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור לבית הדין הארצי.
דבר היועמ"ש
רבים מהמבוטחים בחברות הביטוח ו/או קרנות הפנסיה לא טורחים להבין וללמוד את הליך הגשת התביעה. לא פעם נשמעות אגדות אורבניות על לקוחות אשר פשוט מניחים אסופה של מסמכים במשרד הסוכן או שולחים את המסמכים לחברת הביטוח בבחינת "שלח לחמך". חשוב לדעת ולהבין בטרם מגישים תביעה לחברת ביטוח או קרן פנסיה (בין אם זו רק תביעה קטנה להחזר הוצאות על בדיקה אצל רופא מומחה ובין אם עסקינן בתביעה לקצבת נכות ארוכת שנים), מה בדיוק הדרישות והקריטריונים לתביעה – הן של חברת הביטוח על פי הפוליסה של המבוטח והן של קרן הפנסיה על פי התקנון הרלוונטי למועד האירוע, ובהתאם להגיש קיט מסמכים מסודר וברור שנותן מענה לשאלות מיישבי התביעות.
רשות שוק ההון עמלה והוציאה תחת ידיה חוזר לבירור ויישוב תביעות וטיפול בפניות ציבור. חוזר זה (אשר השנה חגג עשור לקיומו ואותו נדרשתי ליישם בכובעי כמנהל תביעות ביטוח חיים, לשעבר) קבע את הכללים לטיפול בתביעת ביטוח אצל מיישבי התביעות מחד, אך יצר גם שקיפות מלאה על אופן ניהול התביעה כלפי הלקוח מאידך.
קיימת חשיבות רבה בעיניי, בטרם הגשת תביעה, להכיר את ההוראות הרגולטוריות הנדרשות, לעיין בהנחיות בדבר אופן ניהול התביעה, קיט המסמכים הנדרש והרלוונטי וכיוצ"ב על מנת להבין כיצד לפעול נכון למול חברת הביטוח ו/או קרן הפנסיה במימוש זכויות על פי התקנון או הפוליסה.
הכותב הינו מומחה לתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה
