תביעות אכ"ע: האם לקזז ימי מחלה מקצבת הנכות?

עו"ד עדי בן אברהם מסביר על זכות הקיזוז בפוליסת אובדן כושר עבודה למול קיזוז תשלומים ממקור ממשלתי
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

אחת הנקודות שבאו לידי ביטוי בחוזר הקווים המנחים לכתיבת פוליסת אובדן כושר עבודה, אשר נכנסה לתוקף לפני כשנה, הייתה סוגיית הקיזוז של תשלומים ממקור ממשלתי. כאשר מדובר על מקור תשלום שכזה, לרוב ההתייחסות תהיה בנוגע לתגמולים המשולמים על ידי המוסד לביטוח לאומי למבוטח אשר נפגע ב"תאונת עבודה".

כמי שניהל את סילוקן של אלפי תביעות אובדן כושר עבודה, אני מבקש להזכיר שיש לבחון היטב את מדיניות הקיזוזים בכל פוליסה לאובדן כושר של הלקוח, וכן להכיר את תנאי הפוליסות הקיימות ללקוח, בטרם תקבלו עמו החלטה לבצע שינויים, שכן יתכן שבפוליסה לאכ"ע הקיימת, אין החרגה כלל והמעבר לפוליסה חדשה עלולה לפגוע בזכויותיו. ניתן גם לוודא כי המבוטח רכש לעצמו נספח "ביטול קיזוז", יש לציין כי המלצה זו רלוונטית גם ביחס ליתר תנאי הפוליסה ובעיקר ביחס למהות הגדרת הכיסוי והחריגים.

עו"ד בן אברהם | צילום: גיא קרן

דוגמה: עמית בקרן פנסיה עבד כמחסנאי ועבר תאונת עבודה. המוסד לביטוח לאומי קבע לו 10% נכות ושילם לו דמי פגיעה בגין 90 ימים עקב אובדן כושר. העובד פרש בהסדר פרישה מרצון במהלך תקופת תשלום דמי הפגיעה. באותה עת היו לעובד מעל 300 ימי מחלה, אותם הוא לא היה רשאי לפדות לנוכח פרישתו מרצון.

העובד הגיש תביעת נכות לקרן הפנסיה ורופא הקרן קבע כי אכן העובד זכאי לתשלומי קצבת נכות. קרן הפנסיה טענה כי העובד לא פרש עקב מצבו הרפואי, ולכן התובע אינו רשאי לבקש קצבת נכות, טרם מיצוי מלוא ימי המחלה להם היה זכאי מהמעסיק. המעסיקה של המבוטח טענה כי קביעת קרן הפנסיה לא ברורה, שהרי יחסי העבודה עם המבוטח הסתיימו עקב פרישה מרצון ומשכך הוא אינו זכאי לניצול ימי המחלה.

בית הדין אשר נדרש לסוגיה קובע כי העובד לא שהה במחלה עובר לפרישתו, אלא היה בתקופת תשלום "דמי פגיעה" מהביטוח הלאומי. חשוב להדגיש, מציין בית הדין, כי אין לפטר עובד בטרם הוא מיצה את ימי מחלתו, אלא שהעובד לא פוטר אלא פרש מרצון ובמהלך זה, לנוכח סיום יחסי העובד מעביד, נמחקו ימי המחלה, ולכן העובד זכאי לגמלת נכות הואיל וכבר לא היו ברשותו ימי מחלה. בית הדין הציג את האבסורד בטענתה של קרן הפנסיה והבהיר כי לו היה המבוטח עובר למקום עבודה חדש ולאחר מספר ימים היה טוען לקצבת נכות, אז לא הייתה מועלת כלפיו הטענה שהוא לא מיצה את ימי מחלתו אצל המעסיקה הקודמת ומשכך אין מקום לייצר אפליה בין עובד ותיק למול עובד חדש.

בית הדין מדגיש כי סעיף 33 לתקנון הקרן קבע: "חודש הזכאות הראשון לקצבת נכות (להלן: חודש הזכאות הראשון לקצבת נכות) יהיה החודש בו חל המועד המאוחר מבין אלה (להלן: מועד הזכאות הראשון לקצבת נכות): 1. מועד הנכות; 2. היום שלאחר התקופה בגינה יש למבוטח זכות לתשלום דמי מחלה לפי הוראות הדין, צו הרחבה, הסכם עבודה, או הסדר החל על מבוטח, הארוכה מביניהן; 3. המועד בו שונה שיעור נכותו של המבוטח".

משכך, היה על קרן הפנסיה לשלם לעמית קצבת נכות עם סיום עבודתו ואין זה מעניינה של הקרן, לאור נסיבות המקרה, אם העמית קיבל תנאי פרישה מפליגים ואין לכך כל קשר לגמלת הנכות לו זכאי התובע. לפיכך בית הדין מחייב את הקרן לשלם לעמית את קצבת הנכות מסיום עבודתו, בכפוף ליתר תנאי התקנון, וכן מחייב את הקרן בהוצאות ושכ"ט עו"ד הן לעמית והן למעסיקה שנגררה להליך. בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email