תגמולי ביטוח על פי ביטוח מקיף

עו"ד עדי בן אברהם במאמר מיוחד על נטל הוכחת מקרה ביטוח ונטל הראיה המוטל על חברת ביטוח ביחס לכוונת מרמה
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

מבוטח בביטוח מקיף לרכבו טען כי כאשר נהג ברכב סטה מהדרך והתדרדר לתעלה. שמאי שהוזמן קבע כי הרכב מושבת (טוטאל לוס). חברת הביטוח דחתה את התביעה של המבוטח לתגמולי ביטוח בטענה למסירת פרטים כוזבים.

המבוטח הגיש תביעה לבית המשפט וטען כי כאשר נסע לבדו ברכב, בדרכו חזרה לביתו, התכופף כדי להרים קופסת סיגריות ולפתע מצא את עצמו בתעלה בצד ימין של הכביש, כשהרכב בתוך השיחים. כריות האוויר נפתחו, אולם המבוטח עצמו לא נפגע בגופו ולא נזקק לטיפול רפואי. המבוטח הזמין גרר שיגרור את הרכב מהמקום ושלח את החשבוניות ותמונות הרכב לחברת הביטוח בדרישה לתגמולי ביטוח. 

משהוכיח המבוטח את מקרה הביטוח, הרי שעל חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח. צילום: shutterstock

חברת הביטוח השיבה כי המבוטח לא שיתף פעולה עם החוקר מטעמה, סירב למסור את תדפיס שיחות הטלפון מיום התאונה וסירב להראות את מיקום הנייד שלו. חברת הביטוח הוסיפה כי הואיל ומדובר על עדות יחידה המבוטח לא הרים את הנטל להוכיח את התאונה נשוא התביעה, שהרי אין עדים נוספים לתאונה, או מסמכים תומכים, משכך פטורה חברת הביטוח מחבות.

כוונת מרמה?

בית המשפט אשר דן בתביעה קבע כי חוק חוזה הביטוח מטיל על המבוטח חובה להודיע על האירוע הביטוחי, וכן למסור לחברת הביטוח את המידע והמסמכים הדרושים לשם בירור החבות הביטוחית. עוד קובע החוק כי מבוטח שימסור עובדות כוזבות או יעלים מידע בכוונת מרמה לא יהיה זכאי לתגמולי ביטוח. המושג כוונת מרמה מורכב משלושה יסודות:

  1. מסירת עובדות בלתי נכונות או כוזבות.
  2. מודעות של המבוטח לאי נכונות העובדות.
  3. כוונה להוציא כספים שלא כדין על יסוד העובדות הכוזבות. 

על חברת הביטוח המבקשת להוכיח כוונת מרמה לעמוד בשלושת היסודות הללו. אגב, לעיתים די בכך שהמבטחת תוכיח את שני הרכיבים הראשונים, על מנת שהנטל להוכיח כי המבוטח מסר את המידע ממניע אחר ולא מתוך כוונת מרמה יוטל על המבוטח. במקרה זה, חברת הביטוח מנסה להוכיח כי המבוטח פעל בכוונת מרמה הואיל והוא לא הציג לה מסמכים שונים אשר לטענתה היו תומכים בתביעה ומשכך מדובר על יסוד של מסירת עובדות כוזבות או בלתי נכונות כנדרש לעניין "כוונת מרמה".

בית המשפט קובע כי לא הוכח שהמבוטח מסר עובדות כוזבות על מקרה הביטוח. אלא המבוטח הוכיח את מקרה הביטוח שהרי הודעה על מקרה הביטוח נמסרה לחברת הביטוח, חברת הביטוח שלחה שמאי לרכב, אשר לא סתר את גרסת המבוטח לעניין האירוע והנזק שנגרם. המבוטח צירף תמונות וכן חשבונית של הגרר שגרר את הרכב, מכל אלו קובע בית המשפט כי המבוטח הוכיח כי אכן היה מעורב במקרה ביטוח. בית המשפט מציין כי אומנם המבוטח הוא עד יחיד לתאונה, אך חוו"ד של השמאי והתמונות מהוות סיוע לגרסתו.

נטל ההוכחה

הנטל להוכחת כוונת המרמה מוטל על חברת הביטוח, אלא שבית המשפט קובע כי נטל זה לא הורם. חברת הביטוח לא הוכיחה כי המבוטח היה מודע כלל למידע שלטענתה היה מהותי ודרוש לה לבירור חבותה, וכן לא הוכיחה כי מדובר על מידע שעל פיו יקום או יפול דבר ביחס למקרה התאונה נשוא התביעה.

ביחס לדרישה למשלוח פירוט השיחות בנייד של המבוטח קובע בית המשפט כי מדובר בדרישה הכרוכה בהתנגשות בין עצם הזכות לפרטיות לבין מסירת המידע הדרוש לבירור החבות הביטוחית ומוסיף בין היתר כי לו סברה חברת הביטוח כי דרוש לה תדפיס השיחות היא יכלה לבקש צו שיפוטי המופנה לחברת הסלולר, ולנמק מדוע המידע נחוץ, אלא שבקשה שכזו לא הוגשה.

יובהר כי המבוטח לא סירב למסור את התדפיס, אך חברת הביטוח סירבה לכך במהלך המשפט ומשכך אין חברת הביטוח יכולה להלין על המבוטח.

בית המשפט מסכם וקובע כי משהוכיח המבוטח את מקרה הביטוח, הרי שעל חברת הביטוח לשלם את תגמולי הביטוח והואיל וחברת הביטוח לא הצליחה להוכיח כי הימנעות ממסירת המידע והמסמכים נעשה בכוונת מרמה מצד המבוטח, דין התביעה להתקבל.

בשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור על פסק הדין.

הכותב הינו מומחה בתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email