תנאי פוליסה לקבלת תגמולי אובדן כושר עבודה

עו"ד עדי בן אברהם מדבר על אופן צירוף לביטוח ועל חשיבות הגדרת העיסוק/מקצוע של המבוטח בפוליסת אובדן כושר עבודה
שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

כמנהל תביעות אכ"ע לשעבר, עולה לא פעם סוגיית העיסוק או המקצוע של המבוטח לפני האירוע נשוא התביעה. השבוע אעסוק בפסק דין שניתן ביחס למבוטח שהינו בעלים של עסק לשיפוץ ושחזור רהיטים אשר טען כי בנוסף לעיסוקו כסוחר רהיטים עתיקים, הוא גם עוסק בעבודה פיזית הכרוכה בשיפוץ הרהיטים. המבוטח טען כי הוא מצוי באובדן כושר עבודה.

חברת הביטוח טענה כי המבוטח ביטל את הפוליסה על שמו ומשכך אינו זכאי לפיצוי בגין אכ"ע ואף אם יקבע כי הפוליסה בתוקף הוא לא עומד בתנאי ההגדרה בפוליסה.

עו"ד בן אברהם | צילום: גיא קרן

בהצעת הביטוח נרשם כי המבוטח הינו "סוחר רהיטים" וכי הסוכן יהיה שלוחו של המבוטח (היפוך שליחויות). חברת הביטוח הפיקה למבוטח פוליסה עם הגדרת אכ"ע של "עיסוק סביר" –  כיסוי לאכ"ע במקצוע או בעיסוק בו עסק עד לאותה מחלה או תאונה שבעקבותיה נבצר ממנו לעסוק בעיסוק סביר אחר המתאים לניסיונו, השכלתו והכשרתו מעבר לתקופת ההמתנה.

מספר שנים לאחר מכן ערך המבוטח פוליסת אכ"ע נוספת ושם צוין בהצעה כי עיסוקו של המבוטח הינו: "סוחר רהיטים משומשים וגם עובד לעתים בשיפוץ".

המבוטח הגיש דרישה לתגמולי ביטוח באמצעות סוכן הביטוח, אלא שחברת הביטוח דחתה את תביעתו בטענה כי המבוטח איחר במועד הדיווח באופן המכשיל את בירור תביעתו וכן אינו עומד בתנאי הפוליסה לעניין הגדרת אובדן כושר עבודה, שכן הוא כשיר לעסוק כסוחר רהיטים כעיסוק סביר אחר. 

היפוך שליחויות

בתחילת שנת 2013 התבקשה חברת הביטוח לבטל את הפוליסה, ובשלהי 2015 הגיש המבוטח תביעה נוספת לתגמולי ביטוח לאחר ניתוח לב שעבר. חברת הביטוח השיבה כי הפוליסה בוטלה, וללא קשר המבוטח לא מצוי באכ"ע על פי תנאי הפוליסה. 

המבוטח הגיש תביעה לבית הדין ביחס לשני האירועים אשר נדחו על ידי חברת הביטוח וטען שהוא זכאי לתשלום חודשי ביחס למקצועו כמשפץ רהיטים ואין לבחון את עיסוקו לסוג המקצוע "סוחר רהיטים" אשר נרשם בהצעה. בנוסף, טען כי הסוכן ידע על עיסוקו בפועל וידיעתו כידיעת חברת הביטוח.

ביחס להודעת הביטול טען המבוטח כי אין לכך כל תוקף שכן הביטול מבוסס על הטעיה מצד הסוכן וחברת הביטוח בנוגע לכיסויים והיכולת לקבל תגמולי ביטוח.

חברת הביטוח השיבה כי דין התביעה הראשונה להדחות בגין התיישנות, וביחס לתביעה השנייה בגין האירוע הלבבי, הרי שהיא התרחשה לאחר ביטול הפוליסה. החברה דחתה את יתר הטענות ואף ציינה כי המבוטח חתם על היפוך שליחויות בהצעה ולכן הסוכן אינו שלוח שלה. יתרה מכך, המבוטח לא עומד בתנאי ההגדרה בפוליסה לעניין אובדן כושר עבודה. 

"להסתמך על ההצעה"

בית הדין דוחה את התביעה הראשונה בגין התיישנות ופונה לדון בתביעה השנייה. הוא מדגיש כי בעדותם של המבוטח ואשתו נטען כי הסוכן הטעה אותם להאמין שהכיסוי לאכ"ע נבחן רק בהתייחס למקצוע המוצהר בהצעה, ולכן הפוליסה בוטלה חרף 20 שנות תשלום פרמיה. חברת הביטוח השיבה כי לעניין הביטול הסוכן אינו שלוח שלה ולכן הפוליסה מבוטלת. בית הדין מקבל את עמדת חברת הביטוח ומסביר כי כבר בפנייה הראשונה טען המבוטח ביחס לעיסוקו כסוחר רהיטים (מקצוע ועיסוק המפורט בהצעת הביטוח) ומשכך אין לו להלין על הגדרה זו. המבוטח, מוסיף בית הדין, לא הסביר מדוע לא פעל להשיב את הפוליסה לתוקף לאחר שהוצע לו הדבר בתגובה למכתב הביטול.  

בית הדין לא דן בסוגיית ההטעיה של סוכן הביטוח לעניין ביטול הפוליסה מהטעם שהסוכן אינו צד להליך* ואף לא הובא לעדות, ומוסיף כי לא נפל פגם בהתנהלות חברת הביטוח בסילוק הפוליסה על פי הודעת המבוטח, ומשכך במועד התביעה השנייה למבוטח לא הייתה פוליסה בתוקף. בית הדין דוחה את הטענה כי על חברת הביטוח להסתמך על עיסוקו בפועל למול עיסוקו בהצעת הביטוח.

התביעה נדחתה ובשלב זה לא ידוע אם יוגש ערעור לבית הדין הארצי.

*המבוטח צירף את סוכן הביטוח כנתבע בטענה בין היתר כי הסוכן לא רשם את מקצועו הנכון של המבוטח (אך התביעה נמחקה הואיל והעילות כנגדו חרגו מסמכותו של ביה"ד).

הכותב הינו מומחה בתביעות ביטוח ויועמ"ש הלשכה

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email