תרופה שלא בסל – מושגי יסוד

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email

מהי תרופה שלא בסל: חומר כימי או ביולוגי, שנועד שלך? לטיפול במצב רפואי, במניעת החמרתו (לרבות מניעת התפתחותם של מצבים רפואיים נוספים), או במניעת הישנותו כתוצאה ממחלה או תאונה.

תרופה OFF LABLE: תרופה שאושרה להתוויה רפואית שונה מזו הנדרשת לטיפול במצב הרפואי של החולה ובתנאי שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, על ידי:

  • פרסומי ה-FDA
  •  AMERICAN HOSPITAL FORMULARY SERVICE DRUG INFORMATION
  • US PHARMACOPOEIA-DRUG INFORMATION
  • DRUDDEX MICROMEDEX

על התרופה לענות על שלושה תנאים מצטברים: המלצה, הוכחת ראיות, יעילות הטיפול.

טיפול תרופתי: נטילת תרופה בכפוף למרשם באופן חד פעמי או מתמשך.

מדינות מוכרות: ישראל, ארה“ב, קנדה, אוסטרליה, ניו זילנד, שווייץ, נורווגיה, איסלנד, אחת מהמדינות החברות באיחוד הארופי לפני מאי 2004, או במסלול המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA).

מרשם: מסמך רפואי חתום על ידי רופא מומחה או רופא בית חולים, שאישר את הטיפול התרופתי וכל רבעון במהלך הטיפול התרופתי את הצורך בטיפול התרופתי, וקבע את אופן השימוש בתרופה את המינון ותקופת השימוש.

תרופה יתומה: תרופה שאושרה והוכרה באחת המדינות המוכרות כתרופה יתומה המיועדת לטיפול במחלה נדירה או מצב רפואי נדיר, למעט תרופה המפותחת לאדם מסוים עבור קוד גנטי, פרופיל גנטי או מבנה מסוים של המולקולות והתאים של אותו אדם. קביעת התרופה כתרופה יתומה תעשה במועד הבקשה לרכישת התרופה ותתבסס על קביעת ה-FDA.

התוויה רפואית: שיוך של טיפול רפואי מסוים למצב רפואי מסוים. כלומר, הגדרה ברורה של טיפול תרופתי למחלה מוגדרת.

טופס 29ג לחולה פרטני: תרופה שיעילותה הוכחה אך אינה רשומה בישראל, או שכן רשומה בישראל אך לא להתוויה המבוקשת. מנהל המחלקה חותם ומעביר לאישור יו“ר ועדת התרופות מוסדי והנהלת בית החולים באמצעות אגף רוקחות.

טופס 29ג לטיפול חמלה: טיפול בתכשיר רפואי שאינו רשום באף מדינה שניתן לחולה הסובל ממחלה חמורה שגורמת לנכות משמעותית, ולא ניתן לטפל בתכשיר רפואי שרשום ומאושר לשווק במדינת ישראל או מדינה אחרת. האישור לטפול זה נדרש מראש על ידי משרד הבריאות.

מקרה ביטוח: מצב רפואי של המבוטח שמחייב טיפול תרופתי בהמלצת רופא, לפי הקריטריונים הבאים:

  • תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות וכל עוד אינה כלולה בסל זה, ואושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצב רפואי בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות.
  • תרופה שכלולה בסל הבריאות, אך אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצב הרפואי ובתנאי שהשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצב הרפואי הנתון, ואושר בידי הרשות המוסמכת באחת המדינות המוכרות. תרופה שעדיין אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית שבסל שירותי הבריאות לא תחשב כתרופה ניסיונית.
  • תרופה שהוכרה כ-OFF LABLE – תרופה שאושרה באחת המדינות המוכרות, אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ובתנאי שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במחלה של המבוטח לפחות באחד המפרסמים.

תחלואה: מחלה, הפרעה, או מצב קליני חריג המתווסף למחלה, או הפרעה הקיימת במקביל אצל חולה אחד וללא הגדרה של מחלה ראשית. תחלואה נלווית משקפת כמה מחלות או הפרעות במקביל. תחלואה נלווית מקשה על תהליך האבחון, בחירת הטיפול ולעתים תוצאות הטיפול. ככל שמתבגרים, התחלואה הנלווית יכולה לכלול מחלות לב, סוכרת ומחלות מטבוליות אחרות, מחלות פרקים ועצמות, מחלות כרוניות של הריאות, דמנציה, הפרעות דיכאוניות וחרדתיות, ועוד הפרעות כרוניות כמו עצירות, נפילות, הפרעות שינה וירידות בחושים.

הידבקות: מחלות שכיחות הן זיבה, עגבת, הרפס, כלמידיה, טריכומונאס, קונדילומה ויבלות באברי המין. כמו גם מחלת האיידס ודלקת כבד נגיפית B. מחלות אלו גורמות לסיבוכים של מחלות כמו דלקת באגן הגורמת לעקרות, הריון מחוץ לרחם, זיהום אשכים, הפרעות פוריות, מחלות לב ומחלות נוירולוגיות.

האם הכיסוי קים בנספח התרופות?

נספח התרופות מכסה תרופות שלא בסל לפי התנאים המופיעים לעיל: כל חברות הביטוח מכסות מחלות כתוצאה מתחלואה. חלק מחברות הביטוח מכסות מחלות גם כתוצאה מהידבקות.

הפניקס – נספח 5038 סל הזהב: מכסה תרופות כתוצאה של תחלואה והידבקות, למעט איידס או מחלות שנובעות מהווירוס המחולל איידס.

כלל – נספח 953 ישן: 5 מיליון שקל לכל מקרי הביטוח ועוד מיליון לתרופה שאינה אונקולוגית או המטו-אונקולוגית. מכסה תרופות כתוצאה מתחלואה ומהידבקות, למעט איידס, כולל מוטציה או וריאציה דומה אחרת.

מדיכלל – נספח 2145 חדשׁ : 8 מיליון שקל, מחולקים ל-4 מיליון שקל בגין תרופות יתום, 50 אלף שקל בחודש ועד 600 אלף שקל מצטבר בגין תרופות לחולי סרטן. מכסה תרופות אך ורק כתוצאה מתחלואה. מבטל את הכיסוי לתרופה כתוצאה מהידבקות. קיים שינוי בכיסוי הנוכחי לעומת הישן, מספר 953, בנושא הידבקות. פרק 7 סעיף 7.1.2: קיים חריג חדש למחלה או לנשאות של דלקת כבד ויראלית.

הראל, מגדל, מנורה, איילון – מכסים מחלות כתוצאה מתחלואה. אין כיסוי להדבקות.

*** מומלץ לבדוק טרם השדרוג

באם המבוטח עלול להזדקק לכיסוי הישן והכיסוי לא מופיע בנספח החדש. כמו כן, ישנם מצבים שבהם ניתן לרכוש נספח חדש בנוסף לישן. זאת לאחר מתן הסבר למבוטח ובהסכמתו, היות שנוצר כפל ביטוח, אך לא בכל הכיסויים.

שיתוף ב facebook
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin
שיתוף ב whatsapp
שיתוף ב email