זקוק להשתלה? אם אתה מבוטח בפוליסה בעלת כיסוי במקרה השתלות, שבה ההגדרה להשתלה היא מסוג שיפוי, הסיכוי שתקבל את כספי הביטוח ביום צרה אינו גבוה, שלא לומר נמוך. מבוטח (לצורך הכתבה נכנה אותו "משה") ביטח את עצמו בפוליסה שכללה פרק פיצוי ושיפוי במקרה שבו תידרש השתלת איברים בחו"ל.

במהלך 2008 אובחן משה כזקוק להשתלת כליה. משהחלה הידרדרות במצבו והיתה קיימת סכנה לחייו, טס משה לקוסובו לצורך ביצוע השתלה. המבוטח, שעמד כל העת בקשר הדוק עם חברת הביטוח, הוזהר על ידי המבטחת כי הוא יתוגמל בהתאם לתנאי הפוליסה רק אם ביצוע ההשתלה יבוצע כחוק.

רוצה לומר, שיתוגמל רק אם השתלת כליה תתבצע מתורם מת. השתלה מתורם חי בעייתית מאוד וייתכן שלא תאושר, מכיוון שהיא צריכה לעמוד בדרישת חוק ההשתלות. תביעתו של משה לקבלת שיפוי ו/או פיצוי בעקבות ההשתלה נדחתה על ידי המבטחת, בשל העובדה כי היה קיים חשד שההשתלה בוצעה בניגוד לחוק השתלת איברים, התשס"ח – 2008, כלומר השתלה מן החי.

בפרשה זו פסק בית המשפט העליון, השופט אמית, הלכה חדשה ומהפכנית. היכולת של סוכני הביטוח לעמוד על מימוש פסק הדין ולדרוש שינוי ההגדרות בפוליסה תהפוך את פוליסת ההשתלות מריסק תיאורטי לריסק בר מימוש ולעזר רב בידי החולים, וכמובן כלי שיווקי אמיתי לסוכני הביטוח.

בפני אדם שחלה ונזקק להשתלה עומדות כמה משוכות:

א. גורם הזמן – מציאת איבר להשתלה לפני הידרדרות מצבו הבריאותי (שהרי התפקוד הלקוי של האיבר הנדרש להחלפה, גורם לפגיעה במצב הבריאות הכללי) בארץ.

ב. לחילופין, מציאת איבר להשתלה במרכז רפואי בחו"ל, שעומד בסטנדרט של חוק ההשתלות בישראל. דהיינו, השתלה מן המת (השתלה מן החי היא אלטרואיסטית ובדרך כלל יתנדב מי מבני המשפחה הקרובה. לא סביר שימצא אדם/ תורם כזה בחו"ל שאינו קרוב משפחה).

ג. מציאת מרכז רפואי בחו"ל שיהיה מוכן לבצע את ההשתלה, למרות מצבו הבריאותי הירוד של החולה. כאן קיימת סכנה שמרכז רפואי זה או אחר, שמתהדר במספר רב של הצלחות בניתוחי השתלות, לא ייקח סיכון בהשתלה שסיכוייה מופחתים, בשל מצב בריאות כללי ירוד של החולה.

ד. גורם מממן להשתלה – במקרה שיפוי הסיכוי שהחולה ייפגש עם כספי הפוליסה הוא נמוך. וכפי שנבין בהמשך, לעתים קרובות כאן מתמקדת בעיה לא פשוטה, הניתנת לפתרון.

ההבחנה בין פיצוי לשיפוי היא ידועה לכל:

השיפוי נועד להחזיר את המבוטח למצבו הקודם בכפוף להוכחת הנזק בפועל, הצגת קבלות בגין הוצאות. בשיפוי הסכום הכולל שישולם למבוטח, על אף שהינו מבוטח בפוליסות נוספות לא יעלה על סך כל הוצאותיו. הפיצוי הוא סכום שנקבע בפוליסה, ללא כל קשר להוצאות בפועל, ויכול להיות נמוך או גבוה מההוצאות שנגרמו למבוטח בפועל. המבוטח יכול לאחוז בכמה פוליסות נוספות, והוא יזכה בפיצוי מכולן. לפני שנצלול לדרישת חוק ההשתלות, לחוזר המפקח על הביטוח, לפסק הדין המהפכני ולפתרון שפסק הדין הניח לפתחינו, נדרוש לדעת מה הסיכוי לתושב מדינת ישראל לקבל איבר מושתל בישראל? מדוע אדם חולה הזקוק להשתלה מחליט לנסוע למחוזות אחרים?

מהנתונים אנחנו למדים שאם ב-2012 המתינו 729 אנשים להשתלת כליה, הרי שבפועל הושתלו בישראל רק 57 כליות. אם ב-2013 המתינו 164 אנשים להשתלת כבד, הרי שבפועל זכו להשתלה בישראל רק 57 אנשים. ברור לכולם שהבעיה העיקרית היא חוסר באיברים. כאן עולה השאלה מה עושה אדם הזקוק להשתלה ומתוודע לנתונים אלו? האם הוא נכנס לתור ההשתלות בישראל? מה סיכויי הממתין בתור בישראל לשרוד? מה סיכויו להיכנס לתור ההשתלות במדינות אחרות? כאן עולות בפני אותו אדם שאלות מוסריות לא פשוטות.

בפני האדם החולה עומדת השאלה אם הוא נוסע לאחד ממחוזות העולם, עובר השתלה מן החי או מן המת, ומציל את חייו. חוק השתלת איברים, התשס"ח-2008, מתיר השתלה מן המת. בה בעת הוא אוסר על השתלה מן החי, אלא אם מוכח שהאיבר המושתל הגיע כמחווה אלטרואיסטית מאחד מבני המשפחה ו/או אדם אחר.

החוק אוסר בצורה גורפת כל סחר באיברים, לרבות קבלת איבר בתמורה (כסף, שווה כסף, שירות או טובת הנאה אחרת), לרבות עיסוק בתיווך. החוק מתיר ביצוע השתלה בחו"ל, כאשר ההשתלה עומדת בתנאי החוק של אותה מדינה שבה מבוצעת ההשתלה, והיא בוצעה ללא סחר באיברים.

עבירה על חוק זה היא פלילית, למעט לאדם המושתל או לקרובו מדרגה ראשונה, אותם פטר החוק. כאן אנו חוזרים לידידנו המבוטח משה, שעבר השתלה בקוסובו ותביעתו נדחתה על ידי חברת הביטוח בטענה שההשתלה לא עמדה בתנאי חוק ההשתלות.

כנראה שמשמעות הדבר היא כי משה נדרש לגייס ממקורותיו כ-400 אלף יורו. תביעתו של משה התגלגלה עד לפתחו של בית משפט העליון ששפך אור על נסתרות והביא גישה חדשנית, נורמטיבית ומצילת חיים. מן הראוי לציין ושלא יובן אחרת חו"ח, גם בית המשפט העליון חוזר ומדגיש את נחיצות חוק ההשתלות והאיסור המוסרי בסחר באברים.

פסיקת בית המשפט העליון מבוססת בין השאר על חוזר המפקח על הביטוח מינואר 2009. בסעיף 5 לחוזר המפקח נרשם: "הוראות חוזר זה יחולו על כל תוכנית הכוללת כיסוי ביטוחי להשתלות. לעניין זה, תשלום פיצוי בעד השתלת איברים לפי הוראות פוליסה לביטוח מחלות קשות, שנעשתה בעקבות המצאת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת איבר, ובטרם ביצוע ההשתלה, לא תיחשב לעניין חוזר זה כמימון ביצוע השתלה".

בית משפט העליון מתבסס על חוזר המפקח ומבחין בין פיצוי הניתן לפני ההשתלה, הכפוף לאישור רשמי בדבר הצורך בהשתלה והוא מותר, כי מטרתו פיצוי בגין מצב רפואי (מצב הדומה לכל פוליסה המעניקה פיצוי בגין נכות או מצב רפואי קשה), לבין שיפוי הניתן לאחר ההשתלה שמטרתו מימון השתלה, והוא אסור על פי החוק.

בית המשפט פוסק כי "אין לומר אפוא כי מתן פיצוי חד פעמי למבקש שניתן בגין מצבו הבריאותי, עולה כדי עבירה של מימון תמורה בעבור איבר שהושתל בגופו של אדם אחר.. שהרי אין מדובר בתמורה עבור האיבר, אלא בפיצוי בגין מצב רפואי המחייב השתלה". הרי ברור לכולנו שכאשר קיים בידי המבוטח/החולה אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל שהוא נזקק להשתלה, הוא יעשה הכל בכדי להיות מושתל.

המשמעות היא שהוא נזקק לסכום הביטוח במלואו. הסיכוי לקבל את סכום הביטוח במקרה של פוליסת שיפוי זהה לסיכוי לקבל איבר להשתלה בישראל או בחו"ל. החוק פטר מאישום פלילי את החולה הנזקק להשתלה ואת קרובו מדרגה ראשונה, באם ביצעו מהלך של הצלת חיים באמצעות קבלת/רכישת איבר מושתל מן החי. החוק לא העמיד עצמו מוסרית מול החולה הנזקק להצלת חייו. לכן, אל לה לחברת הביטוח להעמיד עצמה בתווך מוסרי זה, בטענת איסור סחר באיברים, שהרי התוצאה היא אי תשלום מקרה הביטוח למבוטח, שפעל למען עצמו בלבד ורכש איבר להשתלה מן החי.

מכאן עולה החשיבות של שינוי הפוליסה, כך שההגדרה להשתלה תהיה הגדרה מסוג פיצוי שתאפשר פיצוי למושתלים בסכומים ריאליים של מאות אלפי יורו. כאשר משווקת למבוטח בריא פוליסת מחלות קשות – השתלות, אין המבוטח יודע את ההבחנה בין פיצוי לשיפוי (אלא אם פגש סוכן ביטוח). בנקודה זו יש לחולל שינוי בפוליסה. גם אם ידע המבוטח, אסור לאפשר לו לחמוק למסלול השיפוי, שיכול להיות זול יותר בשל הסיכוי הנמוך למימושו. יש לחולל שינוי בפוליסות: בפוליסות להשתלות ההגדרה למקרה הביטוח צריכה להיות בשל "מצב בריאות" של המבוטח ללא קשר לביצוע ההשתלה.

כלומר, די בכך שיש בידי המבוטח אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל שהוא נזקק להשתלה בכדי להכניסו לגדר מקרה הביטוח, מצב שיאפשר לשלם לו את סכום הביטוח. הגדרת מקרה הביטוח תהיה מסוג פיצוי, מצב שימנע התנגשות עם חוק ההשתלות. סכום הביטוח במקרה פיצוי יהיה מציאותי ויתבטא במאות אלפי יורו .

כתיבת תגובה

האימייל לא יוצג באתר. שדות החובה מסומנים *